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1、医院感染个案调查表1 一般情况1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名 ) 1.2性别： 男 女 1.3出生日期 年 月 日(若无详细日期,填写实足年龄 岁) 1.4职业： 1.5工作单位： 1.6现住址： 省 市（地、州） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌）1.7联系电话： 联系人： 与患者关系： 2 发病情况2.1发病时间： 年 月 日 2.2就诊情况就诊次数就诊日期就诊医疗机构诊断使用抗生素名称使用激素名称第1次第2次第3次第4次2.3 现住医院入院时间： 年 月 日2.4住院号： 2.5入院诊断： 2.6是否出院：是 否 如已出院：出院诊断： 出院时间： 年 月
2、日2.7 本次调查时病人情况： 痊愈 好转 恶化 死亡 2.8 最后转归： 痊愈 死亡 其它 3 临床表现3.1首发症状、体征： 3.2主要症状、体征：3.2.1发热 最高： 入院时： 3.2.2畏寒 有 无 3.2.3头痛 有 无 3.2.4头晕 有 无 3.2.5乏力 有 无 3.2.6全身酸痛 有 无 3.2.7淋巴结肿大有 无 3.2.7.1若有，肿大部位及大小： 3.2.8巩膜黄染 有 无 若有，出现时间： 年 月 日3.2.9眼结膜充 有 无 3.2.10皮肤淤点有 无（若有出现部位： 出现时间 年 月 日3.2.11皮肤淤斑 有 无 （若有,出现部位： 出现时间： 年 月 日）3
3、.2.12牙龈出血有 无 3.2.13有无皮疹有 无 （若有,出现部位： 皮疹性质： 出现时间： 年 月 日）3.3 呼吸系统症状3.3.1咳嗽 有 无 3.3.2咳痰 有 无 3.3.3咯血 有 无 3.3.4呼吸困难 有 无 3.4 消化系统症状3.4.1食欲减退 轻度 厌食 无 3.4.2恶心 有 无 3.4.3呕吐 有 无 3.4.4呕血 有 无 3.4.5腹痛 有 无 （腹痛部位 上腹部 下腹部 其它 腹痛性质 绞痛 灼烧样痛 钝痛 压痛 其它 ） 3.4.6腹胀 有 无 3.4.7腹泻 有（ 次/天 ） 无 3.4.8大便性状 血便黑便水样便 其它 3.4.9口腔溃疡 有 无 3.
4、5 运动系统症状关节疼痛有 无（部位: ）肌肉疼痛 有 无 (部位： )3.6 循环系统症状3.6.1心慌 有 无 3.6.2相对缓脉 有 无 3.6.3胸闷 有 无 3.6.4胸痛 有 无 3.7 泌尿系统症状 3.7.1尿急、尿频有 无 3.7.2肾区疼痛 有 无 3.8 精神神经症状3.8.1表情淡漠 有 无 3.8.2烦躁 有 无 3.8.3抽搐 有 无 3.8.4昏迷 有 无 3.9 其它： 4 实验室检查4.1 血常规序次检查日期WBC(109/L)N(%)L(%)异型淋巴细胞PLT(109/L)检测单位4.2 尿常规序次检查日期尿蛋白血尿管型尿检测单位4.3 肝功能序次检查日期谷
5、丙转氨酶谷草转氨酶检测单位4.4 其它检测序次检查日期X线肾功能血糖出凝血 时间其他检测单位4.5 血清学和病原学检查标本类型采集时间检测时间检测方法检测结果检测单位5 住院用药情况（抗生素、激素、生白药）用药名称剂量起始日期终止日期6 流行病学调查 6.1 发病前两周活动史日期所到地点从事活动种类1频次累计停留时间（小时）暴露方式2注：1.活动种类（可重复、多选）采茶 割草 打猎 放牧 采伐 旅游 其它： 2.暴露方式：草地休息 草丛、灌木丛行走 与动物接触 其它 6.2发病前两周有无皮肤破损： 有 无 6.3是否听说过类似病例： 是 否 若听说过，病例姓名： 病例具体住址： 6.4发病前是否接触过类似病人：是 否 6.4.1 所接触病人情况姓名性别年龄现住址关系诊断接触时间(最早最晚)接触频次接触方式联系方式注：接触方式(可多选)： 直接接触病人血液 直接接触病人分泌物、排泄物 救治/护理 同处一室 其它（在表中注明） 7.调查小结 调查单位： 调查人员签名： 调查时间： 年 月 日
