医院感染管理制度(8).doc

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1、医院感染管理制度1. 医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；2. 定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3. 住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。4. 医院

2、要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。5. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒

3、供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。8. 执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9. 应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染监测管理制度1. 医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2. 医院感染管理办公

4、室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5. 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6. 对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。7. 消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得

5、进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准8. 血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。9. 环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀

6、疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。医院感染的消毒隔离制度1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人

7、工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理4. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等

8、可拆卸部分应定期更换消毒。5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（2002 年版）。6. 地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。7. 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。一次性使用无菌医疗用品管理制度1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职

9、责。3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6.临床使用一次性无菌医

10、疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。医疗废物管理制度1. 医

11、院应应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。2. 医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。3. 污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。4. 处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准，并定期检测。5. 化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。医院感染的分级防护管理制度1. 根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容：1.1 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤

12、、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3. 医院感染实行分级防护的原则3.1 基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防

13、的原则。3.2 加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。3.3 严密防护防护对象：进行有创操作如给

14、呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。预防重点部位医院感染的制度1.呼吸机相关性肺炎1.1 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。1.2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。1.3 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。1.6 定期进作重点部

15、位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。1.7 有完整的操作与观察处置记录。1.8 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2.血管内导管所致血行感染2.1 严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2.2 有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。2.4 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留

16、血迹时，能及时更换。2.5 定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。2.6 有完整的操作与观察处置记录。2.7 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。3.留置导尿管所致尿路感染3.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。3.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3.3 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。3.4 导尿管与集尿袋的接口不

17、要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。3.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。3.7 定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。3.8 有完整的操作、观察与处置记录。3.9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。4.手术部位感染4.1 择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。4.2 如无指征，应术前洗澡，并使用抗

18、菌皂。4.3 避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。4.4 严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。4.5 有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。4.6 按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。5.血液净化（逶析）相关感染5.1 严格执行血液净化（逶析）的适应症，只有在必须时才能使用。5.2 有血液净化（逶析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。5.

19、3 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。5.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录5.5 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。5.6 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。5.7 有血液净化（逶析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。医院感染控制培训教育制度为了不断提高我院医院感染学知识水平，掌握和了解院感新进展的新动态，特制定如下培训制度：所有医务人员在不影响工作前提下，均应参加医院组织的院感专题讲课，特殊情况应向科主任

20、请假（含休息人员）。1、 科室组织的院感专业知识学习，全科医护人员均应参加。2、 院领导及院感专职人员应参加上级组织的全国性、区域性、全省性短期培训，全年院感专职人员不少与15小时。3、 各科监控小组应对本科在职人员、进修实习人员、病员及家属陪护和勤杂人员进行院感知识宣传。4、 院感委员会每年对全院在职人员进行院感知识培训，医技药人员全年不少于6学时，对进修、实习、新上岗人员进行岗前教育时间不少于3学时。5、 特殊科室医护人员分期分批参加市级、省级、国家级对口专业培训，培训合格持上岗证上岗。医务人员职业安全防护制度(一)标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显

21、的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者必须采取防护措施。l、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。 2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。 3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。（二）准预防的措施 l、洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手。遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后(接触病人前后)可能污染环境或传染其他人时。 2、戴手套：接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又接触

22、污染部位时应更换手套。 3、上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼口罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。 4、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和适当消毒。 5、污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜，以防污染衣物及微生物传播。6、锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。7、医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。 8、污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。 （三）医护人员的防护要求1、基本防护： 防护对象；在医疗中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。 着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。2.加强

23、防护： 防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员，传染病流行期的发热门诊的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。 着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品： 隔离衣：进入传染病区时； 防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时； 外科口罩：进入传染病区时；手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时； 面罩：有可能被病人的体液喷溅时；鞋套：进入传染病区时。3.严密防护：防护对象：进行有创操作；对传染病尸体进行解剖的医务人员。 要求：在加强防护的基础上，应使用面罩传染病报告管理制度 严格执行中华人民共和国传染病防治法，执业医士有义务做好传染病的登记、报告

24、。任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报。一、临床医生必须按规定做好门诊日志的登记工作，填写专卡和传卡，要项目齐全、迹清楚，住址写到行政自然村，不得有缺项、漏项。二、发现甲类及按甲类管理的传染病须在两小时内报告防疫科，乙类及丙类传染病须在六小时内报告。三、发现传染病暴发，食物中毒或突发公共卫生事件，首诊医生以最快的速度报告防疫科。四、防疫科每月对辖区内的门诊和住院日志进行一次检查核对。五、医院防保人员应根据传染病疫情监测信息报告管理办法对甲、乙、丙类传染病疫情按要求时限网上直报。六、医务工作者在医疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将

25、给予教育、经济处罚，并及时补报，情节严重者按传染病防治法规定追究行政、法律责任。传染病管理奖罚制度做好疫情报告工作，是每个医务人员的法定职责。加强对传染病报告管理是医院质量管理中的一项重要内容。根据传染病管理要求，现制定以下奖罚制度：一、 传染病应按时间（甲类6小时内，乙类12小时内）要求填好疫情卡，并上报。二、 填卡要求：1、 字迹工整，不潦草，不漏报，无错别字，无涂改，住址详细，内容与病历相同。2、 发现漏报，错报或填报项目不全均纳入医院考核管理。三、 管理办法：1、 管理人员要定期或不定期检查和抽查，有问题报医务科。2、 医务科提出整改措施，限期整改。3、 对不能按规定实施，导致传染病报

26、告率未达98%，每下降1%，罚科室奖金50元；疫情卡片填写要求准确率达100% ，每下降1%罚科室50元。传染病首诊负责制度一、 凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊、谁负责”，不得相互推诿。二、 首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。三、 对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。四、 对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。五、 需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系。六、 若发现医师推诿病人而延误病情或导致

27、传染病的误诊、漏诊者，必须追究首诊医师的责任。门诊日志管理制度一、 门诊医生接诊后，必须根据门诊日志上的项目，逐项认真填写，不得缺项。二、 门诊日志填写的字迹要清楚，内容要明确、具体，医生要签全名。不得随意撕毁。三、 门诊日志必须统一使用上级卫生部门规定的标准，每本日志使用结束后，须交到医院统计室统一保存，保存期三年。四、 门诊日志由医务科每月定期检查1-2次，对填写不合格的门诊日志要给与批评，限期改正，对执行较差的科室要在医院综合考核会给与相应的经济处罚，以促进门诊日志的书写质量。医疗废弃物管理处罚制度为落实医疗废物管理条例和陕西省医疗卫生机构废物管理规范，规范我院各科室对医疗废物的管理，有

28、效预防和控制医疗废物对人体健康和环境的产生危害。现制定如下处罚制度。医院医疗废物管理委员会将按照管理要求标准不定期对各科室医疗废物管理规章制度的落实情况进行检查、监督，未达到以下要求的均给与处罚100-200元；1、科室未设医疗废物管理监控员的；2、科室未对医务人员及相关人员相关知识培训的；3、未将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器的；4、未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的；5、将医疗废物与生活垃圾混装的；6、将医疗垃圾私自外卖的加倍处罚；7、对违反医疗废物管理条例未认真执行医院医疗废物管理制度的科室，要追究科室负责人并责令限期改正，逾期不改正的加倍处罚。医疗废物处置方案1、根据医疗废

29、物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物，容器的标准和警示标识的规定的包装或者容器内。2、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损，渗漏和其他缺陷 。3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。4、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废物管理，依照相关法律，行政法规和国家有关规定，标准执行。5、医疗废物中病原体的培养基、标准和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。6、各科室人员和废物管理专人每天

30、进行交换时，必须填写医疗废物转移三联单并签字。并集中放置点专用点统一由取得市环保行政主管部门许可的处置单位处置。医疗废物管理制度一、 加强环境卫生管理。楼内门前放置纸篓，存放生活垃圾，并由清洁工负责收集处理；二、 将医疗垃圾和生活垃圾严格分开，生活垃圾用黒袋子，医疗垃圾用黄袋子。三、 各科室将医用垃圾分类放置。每天由总务科指定专人统一回收。四、 各科室将隔离的传染病人或者疑似传染病人产生的医疗废物使用双层包装袋包装，并密封。五、 医疗废物由总务科负责回收，并将密封的废物袋存放在医疗废物暂时存放点。定期交卫生局指定厂家回收，并做好登记，资料保存3年。污水处理由总务科专人负责管理，并做好登记医疗废

31、物交接登记制度一、总务科回收医疗废物时要认真填写医疗机构内部医疗废物处置运送交接单一式二联，以备查验；二、医疗废物日产日清，每日汇总，总务科要认真填写医疗废物暂存处每日医疗废物汇总表，并将同科室填写的内部医疗废物处置运送交换单附在汇总表后面，以备查验；三、各科室填写各类表单时项目要填写齐全，包括：医疗废物产生科室，产生日期，类别，重量及需要的特别说明等，双方经办人签名；四、总务科定期将医疗废物转移联单一式二联分别保存，保存时间三年。医务人员职业暴露防护措施为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒、乙肝病毒，特制定防护措施：一、 医务人员接触病原物质时，应采取

32、以下防护措施：1.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2.在诊疗操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩防护镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的

33、利器盒内，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。二、 医务人员发生艾滋病、乙肝病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2.有伤口、应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3.局部的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。三、医务人员发生艾滋病、乙肝病毒职业暴露后，应

34、当立即向科室院内感染监控员及医院感染办汇报，有关部门要立即采取预防性用药并给于随访和咨询。1.预防性用药在发生艾滋病、乙肝病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。2.被HBA阳性病人血液体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗；10vg、5vg、5vg（按0、1、6月时间进行注射）。3.医院感染办要对职业暴露情况进行登记、内容包括，职业暴露发生的时间，地点及经过损伤部位及程度；暴露源种类、处理方法和处理经过及预防性用药情况；定期检测和随访情况。并定时向上级汇报。院

35、内死亡病例报告管理制度一、 在医疗过程患者死亡后，需填报死亡医学证明书。二、 医务科对死亡病例调查核实，在死亡证明书上加盖公章。三、 网络直报人员在开具死亡证明书后7天内，完成网络直报工作。四、 病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助上级部门调查。五、 医务科要定期检查各科室死亡报告情况，并对公共卫生科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。医院院感工作计划 在医院感染管理委员会领导下，院感科、护理部、检验科、药剂科、积极协作，认真贯彻执行医院感染管理办法、中华人民共和国传染病防治法、消毒技术规范、医疗废物管理条例、抗菌药物临床应用指导原则、消毒供应中心管理规范、医疗机构口腔诊疗器

36、械清洗消毒技术操作规范、医院手术部管理规范等法律法规，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作，有效控制医院内感染的流行与暴发。主要目标：一、医院感染知识培训率达90%以上，培训合格率达 100%。持证上岗率100%。二、灭菌合格率达100%、空气、医务人员手、物体表面合格率98%；使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100；灭菌物品合格率达100%。三、院感发病率低于8%；院感漏报率5%。四、传染病人隔离率为98%；疫情上报100%；及时率98%；漏报率90%。五、医疗废物回收率100%。六、抗生素使用率40%。 保证措施一、加强教育培训1、每季度科室组织医院感染

37、相关知识培训一次，并做好笔记。2、院感办全年组织全院院感知识讲课两次。医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。3、落实新职工岗前培训。4、特种压力容器操作人员、疫情直报人员进行专门培训，持证上岗。5、对医疗废物专职人员进行培训。6、院感专职人员参加参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价1、供应室灭菌合格率必须是100%，每锅B-D实验，每周生物监测，每包化学监测。疑似或不合格灭菌物品不得进入临床科室。消毒物品不

38、得检查出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。各科使用的消毒灭菌液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。2、各科室每双月进行一次环境卫生学及消毒灭菌效果监测，并在院感通迅上汇总、分析、反馈。3、加强医务人员手卫生的管理工作。今年在去年培训的基础上，开展手卫生的目标监测。不定期地下科室检查医务人员洗手的依从性。三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告1、严格医院手术部管理规范执行，每月继续手术切口监测。2、充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报病制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗；3、临床出现医院感染聚集

39、性病例（同类病例3例），实行医院感染暴发预警报告。分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感事件的发生。4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次受到职业暴露及损伤的人员上报到院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。四、严格执行传染病防治法，确保传染病管理工作落实1、组织全院传染病知识培训二次，根据每年传染病的实际发生情况及时组织相关学习。做到早发现，早诊断。2、门诊严格实行预检分诊制度。落实各级人员职责，做好隔离工作，避免交叉感染。3、随机抽查门诊日志的登记，遵循首诊负责制，严格报告时限，避免漏报。五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件

40、1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。六、加强抗生素的使用管理1、认真执行抗菌药物临床应用指导原则，实行分类管理，每月统计各科抗生素使用量及抗生素使用比例，并在院感会议上公布。2、减少预防用药，做好培养，监测耐药菌。专用桶运运送（运送中防止造成容器破损、医疗废物流失、泄漏、扩散和直接接触身体）医疗废物集中处置单位回收（医疗废物集中处置单位与医院共同填写危险废物转移单暂时贮存地（1） 及时清洁、消毒运送工具。（2） 医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天，病理性废物应低温暂存

41、）每天下午四点，总务科专人负责回收并登记（回收时要注意检查容器的标识、标签、封口）科室指定专人转交，登记（登记内容：来源、种类、数量或重量、交接时间、最终去向、经办人）（放入容器的感染性废物，病理性废物，损伤性废物不得取出）当事人分类放置于专用黄色容器（医疗废物分五类：感染性，病理性，损伤性，药物性，化学性）（存放容器贴有标签，标明科室，日期，医疗废物类别）医疗废物产生后 医院医疗废物管理工作流程医疗用品进医院进科室（科室后要分别进行各项等登记）医院感染管理工作流程院长感染监控分管副院长院内感染发病率监测医院感染科办公室院感管理委员会室内环境清洁、消毒重点科室管理（急诊、儿科、口腔、妇科人流室

42、、各科治疗室）常规消毒（消毒药械、紫外线消毒、一次性医疗用品回收）各类人员健康防护管理传染病留察隔离（肠道、肝病）建筑卫生学管理抽血处 人员着装、无菌技术医院环境卫生管理、绿化、美化尸体卫生处理（太平间清洁、消毒处理）被褥、卫生材料洗涤、消毒（清污物品调换处置）污水、污物及有害物质处理建筑卫生学标准（清洁区、半清洁区、污染区严格划分）环境监测、卫生布局管理抗菌药物合理应用管理，病历书写规范管理报卡完整率、隔离、污物处理传染病报卡（35种传染病，8种性病，神经系统肿瘤与恶性肿瘤、一次性医疗用品 保管、使用、毁型、回收常规消毒（消毒液使用、紫外线消毒、无菌技术污物处理）特殊病房消毒隔离（重点科室人

43、员防护处理）病房传染病管理（消毒、隔离、污物处理）细菌分布情况调查，耐药菌情况的调查感染发病率调查年度计划培训消毒隔离职业防护院感培训一次性医疗用品管理重点科室管理室内环境保洁标本处理 一次性物品处理化验单消毒处理、常规消毒（消毒药械、紫外线）有害、有毒、污物处理作业劳动卫生（职工防护、体检）、生物安全 抽血处人员着装、无菌技术总务修定制度操作流 程院内感染卫生学监测医疗废弃物管理其它部门医技门诊住院供应室手术室院抗生素指导小组重点科建立完整的医疗档案、监督免疫接种新职工、职业防护院感知识培训、在职、进修、实习人员、（医疗、保健）空气净化、消毒、传染源隔离、室内常规消毒清洁消毒物品卫生学管理器

44、械消毒，一次性物品回收、毁型物品消毒、灭菌（效果监测）医院感染病报告卡 报告日期： 年 月 日病人姓名： 性别： 年龄 ： 住院号：住址：入院诊断：1、2、3、联系电话：入院日期：感染日期：感染诊断：1、 2、病原学检查： 是 否WBC计数 1.5109 L 标本名称：填表说明：1、医院感染病历由报告人于24小时之内报告医院感染办。报告人必须是病人经治医师。2、 医院院感办发现院内感染趋势，应随时报告主管院长和医务科。3、 如调查证实出现医院感染流行或爆发时，应于6小时之内报告当地卫生行政部门。病原体：报告科室： 报告人：易感因素调查：糖尿病 肝硬化 抗生素泌尿道插管 放疗 化疗动静脉插管 使

45、用呼吸机待添加的隐藏文字内容2免疫抑制剂 人工装置 营养不良 引流管 手术 其他 备注：医院感染管理委员会的职责(一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； (二)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； (三)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； (四)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； (五)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 (六)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； (七)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； (八)其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管