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1、医院感染管理委员会工作计划为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，医院感染管理委员会在医院领导班子的正确领导下，根据医院感染管理办法、医院消毒卫生标准和医疗废物管理办法的有关规定，结合本院实际情况，特制定工作计划如下：一、主要任务：1、在院长的领导下，定期协调和解决有关医院感染管理方面的问题，负责制定降低院内感染的各种措施和制度，检查督促，贯彻落实，全面负责院内感染的监测和控制。2、每季初召开医院感染管理委员会会议，研究协调解决有关医院感染方面的重大事项，对院感科开展的各项工作进行考评， 对检查情况进行总结，并制订整改措施，将存在问题及时反馈科室，督促落实整改。
2、 3、按照医院的统一部署，定期对医务人员进行医院感染管理有关的法律法规、技术规范、医院感染诊断标准等相关知识的培训学习，并进行考核。 4、负责检查各科室消毒措施的落实情况。开展经常性督促检查，医院感染管理科每月末进行一次院感质量检查，委员会每季度进行一次质量检查，并把检查结果进行汇总、分析、评价及反馈，重点抓薄弱环节，抓好预防性消毒、常规性消毒和终末消毒。检查消毒效果，解决消毒过程中的问题，有效地控制医院感染率，提高医疗质量。5、掌握院内感染的监测、控制动态，经常分析监控情况。有计划地开展院内感染流行病学的分析，查明原因，提出整改意见。 6、联同医务科、药剂科对临床抗生素的使用情况进行调查研究
3、，掌握临床用药情况，查处不合理用药、无指征用药，避免对病员和带菌者使用不敏感的药物。7、掌握医院感染报告情况，查处迟报、漏报现象，发现问题及时整改，并按相应的规定处理。8、规范医院感染重点部门的管理。ICU、手术室、血液透析室、新生儿病房、产房、供应室、胃肠镜室、口腔科的医院感染管理达到国家有关要求。9、降低医院感染重点环节的风险。通过对重点部门、重点环节进行风险评估，贯彻落实各项医院感染防控措施，使医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等发病率进一步降低。10、切实落实医院感染防控基础性措施，提高医务人
4、员手卫生的依从性。全院手卫生设施配置符合要求，医务人员手卫生依从性应达到60%以上。二、加强重点科室医院感染管理1、加强对重点科室、重点部位、环节管理，进行风险评估：按照医院感染管理质量检查标准对重点科室进行检查：供应室、手术室、重症监护室、血透室、产房、新生儿病房、腔镜室、感染性疾病科、微生物实验室及医疗废物等进行随机检查与专项检查相结合，发现问题，并采取有效的干预措施，降低危险因素，有效控制医院感染发病率。2、月完成目标：对重点科室医院感染检查考核评分应达到90分；三、参与医院抗菌药物合理应用监管 1、按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则、关于抗菌药物应用管理有关问题的通知抗菌药物管理办法抗
5、菌药物临床应用专项整治等规定进行严格管理。2、加强多重耐药菌、广泛耐药菌的实时监测监控，每季度发布耐药菌监测的药敏率，指导临床合理选用抗菌药物。3参与预防使用抗菌药物的管理，做好预防使用抗菌药物的管理，进一步规范手术科室围术期抗菌药物的合理应用。4、每月开展对I类切口手术围术期抗菌药物后感染率的监测，做好月汇总工作。四、要求临床科室继续提高无菌采集标本的送检率 完成目标： 治疗性应用抗菌药物前病原送检率达30%，感染病例微生物检验样本送检率50%以上。 根据不同病例有以下情况者，必须送标本做血培养： （1）发热38伴有：发生VAP；深静脉留置导管48小时以上。 （2）发热38，血象高，首次使用
6、抗菌药物治疗之前。 （3）初始使用抗菌药物治疗72小时后无效者，应重复病原学检查。 严格掌握血培养指征，每月检查考核、通报，以提高治疗性应用抗菌药物前病原菌送检率。 五、加强耐药菌监测和管理 完成目标：每天专人监控多重耐药菌，发现多重耐药菌立即采取有效控制措施，每季度发布一次细菌培养的耐药菌情况，有效控制耐药菌导致医院感染的暴发流行。 1、按照多重耐药菌预防控制管理指南对ICU、血透室、新生儿病房等检出耐药菌病例的科室进行重点监控。明确、追踪耐药菌阳性的感染或定植病人，监督相应的消毒、隔离措施、标识等制度和措施的落实情况。2、高度重视多重耐药菌的医院感染管理，针对多重耐药菌医院感染监测、控制的
7、各个环节，制订并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度与技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。3、 建立和完善对多重耐药菌的监测机制，微生物实验室采用规范方法对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VER）、产超广谱内酰胺酶（ESSLs）的革兰氏阴性杆菌、对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌、多耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等的目标性监测和反馈，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者.建立临床、微生物实验室、感染管理科的有效合作机制，根据监测结果指导临床对多重耐药
8、菌医院感染的控制工作。 4、预防和控制多重耐药菌在医院内传播。遵循医务人员手卫生规范、医院隔离技术规范，实施手卫生和隔离措施，切实遵守无菌技术操作规程，加强医院环境清洁卫生管理等。 六、环境微生物监测 目标：环境微生物监测合格率95%；灭菌效果合格率100%。 加强消毒灭菌效果监测，依据循证医学原理制定医院2014年环境微生物监测计划，采取科室定期自查与院感不定期的抽查相结合，按时监测，发现问题及时分析整改，确保医疗安全。 七、加强重点环节与流程管理 目标：提高手卫生的依从性，严格执行无菌技术规程。 依据医务人员手卫生规范，全员掌握手卫生指征及七步洗手法。加大现场检查频率和考核力度，按医院感染预防控制的标准操作规程进行管理。 八、创建院感管理最新文化 建议医院引进医院感染实时监测、监控的信息化管理软件，全面开展医院感染实时监测、监控的现代信息化管理手段，保证院感安全。
