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1、手术室医院感染危险因素评估区域划分： 规范 欠规范 更衣流程：规范 欠规范 更衣流程：规范 欠规范 人员外出更衣： 是 否手术室环境因素空气： 门户过多开启 是 否 人员走动频繁： 是 否 连台手术之间消毒： 是 否物表擦拭： 1次/每日 2次/日 污染后及时处理： 是 否 术前处置备皮方式： 清洁 刮毛 开放性伤口： 是 否外科洗手 洗手时间： 5分钟 5分钟手刷、擦手巾高压灭菌：是 否 外科手消毒剂：合格 不合格术前住院时间：5天 5天 手术时间：3h例数 例术前用药：2h用药时间0.5h 例术区皮肤消毒情况消毒范围：规范 欠规范 皮肤消毒剂：合格 不合格无菌技术操作规范穿手术衣、戴手套：
2、是 否 术野清洁干燥： 是 否污染标本分开放置：是 否 手套破损及时更换： 是 否器械清洗流程：规范 欠规范 器械灭菌：合格 不合格内镜消毒： 规范 欠规范 包布清洗：1次/周 /1次月外来器械清洗灭菌流程：规范 欠规范评估日期： 评估者： 科室负责人： 环境安全与医院感染风险评估表评估区域：评估内容巡查日期巡查结果跟进结果(含被反馈的当事人/部门主管)1.环境设施1.1地板 有无裂缝? 有无污物? 有无污渍? 有无湿滑?有 无有 无有 无有 无1.2墙壁 有无裂缝? 有无积灰？ 有无污渍？ 有无蜘蛛网、死昆虫？有 无有 无有 无有 无1.3天花 有无裂缝? 有无积灰？ 有无污渍？ 有无蜘蛛网
3、、死昆虫？有 无有 无有 无有 无1.4风口 有无积灰？ 有无污渍？ 有无蜘蛛网、死昆虫？ 有无滴水？有 无有 无有 无有 无1.5灯罩 有无污渍？ 有无积灰？ 有无蜘蛛网、死昆虫？有 无有 无有 无1.6物体表面 有无污渍？ 有无积灰？有 无有 无1.7高挂管道、电视机 有无污渍？ 有无积灰？ 有无蜘蛛网、死昆虫？有 无有 无有 无1.8电梯 有无污渍？ 有无积灰？ 有无异味？ 有无蜘蛛网、死昆虫？有 无有 无有 无有 无2.生活垃圾/医疗废物及锐器处置 处置是否按要求?储存容量是否75%(容量75%时,是否24h内清运)? 锐器盒是否重复使用? 锐器盒是否在专业的危险物品处理点处理?是 否
4、是 否是 否是 否3.洗手间-洗手盆、喷淋、厕所 防水玻璃胶条有无发霉？ 有无积灰？ 有无异味？ 有无污渍？有 无有 无有 无有 无4.卫生洁具 有无专室专用并标记？ 抹布、拖把及其他用品有无悬挂并有间隙？ 放置是否遵循上洁下污原则？ 洁具有无按清洁程序的洁净度来分开使用？有 无有 无有 无有 无 5.个人防护设施5.1洗手 洗手指征是否熟悉？（在给病人之间进行治疗或服务时是否洗手） 洗手是否按“六步法”进行？ 干手是否规范？5.2 是否知道戴手套的双向防护用适用范围？5.3 是否知道口罩的正确使用？5.4 是否知道护目镜/防护面罩适用范围及消毒方法？5.5 是否知道隔离衣的适用范围和穿脱方法？5.6 是否共用防护面具？是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否6.被服（含病人和医务人员） 病床被服是否干净？ 脏被服是否在规定地点清点？ 脏被服是否存放在规定的容器内？ 脏被服是否露出容器外和堆放在容器外或堆在地上？ 特殊感染被服是否标记？脏被服是否分类？洗衣是否分类、分机、分锅清洗被服？清洁被服是否分区、分类存放？是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否
