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基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图登记门诊全员登记本35岁以下人群35岁以上人群就 诊 者落实35岁以上首诊测血压制度是否建档在门诊全员登记本上标注高血压 高危人群正常人群其它患者患患者高血压、糖尿病患者糖尿病 高危人群是否建档是否建档是否建档是否否是否是是对症治疗患患者否建立档案填接诊记录单更新档案资料按卫生局医政科要求进行建立档案建立档案每季至少提供一次面对面随访，每年进行一次体检。随访时评估是否存在危急症状，若不需紧急转诊，测量体重、心率，计算体质指数，询问患者症状和生活方式，了解患者服药情况，根据患者情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预，同时进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。开展针对性健康教育和生活方式指导，填接诊记录单，落实每半年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖的服务开展针对性健康教育和生活方式指导，填接诊记录单，落实每半年至少测量1次血压的服务二一一年四月
