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1、杭州市疾病预防控制中心职业卫生检测委托意向书编号：委托单位： 联系地址（邮编）：联系电话： 联系人：传真电话：电子邮箱：委托检测场所情况：检测实施前由委托方根据实际生产情况提供现场平面图；生产工艺及设备布局；原辅材料及产品名称；劳动者的工作状况（作业岗位数、在作业岗位地点停留时间、作业方式等）；环境条件、卫生防护设施、个人防护用品及使用状况等；其他相关资料。委托检测项目（根据类别分别列出项目名称、检测点位数，检测项目可按职业病危害因素分类目录进行填写。）：1.环境条件：温度、湿度、气压、风速等2.化学物质： 2.粉尘： 3.物理因素：4.其他：备注：注：如果委托单位要求本中心出具“职业病危害因
2、素检测与评价报告书”，委托单位应详细填写附表1附表7，检测项目可填写“待定”字样。本中心在分析委托检测场所资料后，根据有关检测规范、标准来确定检测项目和检测点位。 委托单位（盖章）年 月 日单位名称： 组织机构代码： 联系地址：邮 编：联系人：联系电话：经济类型：行业分类：企业规模：大型 中型 小型 不详所属辖区和乡镇（街道）：单位概况：填表说明：1.组织机构代码：从企业的中华人民共和国组织机构代码证（质量技术监督局颁发）获取，共10位数字（包括横杠）。2.经济类型：记录企业工商营业执照或税务登记中的企业类型，并在其后注明类别，包括：1）国有经济；2）集体经济；3）私有经济；4）港澳台经济；5
3、）外商经济。3.行业：记录企业工商营业执照或税务登记中的经营范围。行业名称指标名称计算单位大型中型小型工业企业从业人员数年销售额资产总额人万元.万元2000及以上30000及以上40000及以上300-20003000-30000 4000-40000 300以下3000以下4000以下4.企业规模：对于工业企业按下表进行划分（大型和中型企业须同时满足所列各项指标的下限，否则下划一档）：5.单位概况：主要对本单位的基本情况做简要的描述，如企业背景、行业地位、生产规模、主要产品、产量、发展目标等。附表1委托单位基本情况编号：委托单位（盖章）年 月 日附表2委托单位生产工艺流程图单位（车间）名称
4、: 编号 :工艺流程（示意图）:流程说明：工序操作条件（温度、湿度、生产方式等）填写说明: “工艺流程图”用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业病危害因素（或化学毒物等）名称及产生或存在部位,每个工序请用数字标注出。委托单位（盖章）年 月 日附表3委托检测作业场所各工作岗位作业情况单位（车间）名称： 编号：序号作业地点或岗位作业人数起 止时 间接触时间(h/d)职业病危害因素名称（或原辅料化学名称）作业方式防护设施个人防护用品填表说明：表中“起止时间”是指每天该作业点（或岗位）的作业起止时间。“职业病危害因素名称”按职业病危害因素分类目录填写。“作业方式”
5、指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度，可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。“采取的防护设施”主要指通风、除尘、排毒、降噪、防振、防辐射等固定或移动设施。委托单位（盖章）年 月 日附表4委托检测作业场所生产设备一览表序号生产车间（或工序）设备名称数量完好程度备注（型号等） 编号：委托单位（盖章） 年 月 日附表5委托检测作业场所使用的原辅材料、中间产物和生产产品一览表 编号：序号生产车间（或工序）原辅材料、中间产物、产品名称年用（产）量包装或物质形态备注（材料化学成分等）委托单位（盖章） 年 月 日附表6委托检测作业场所布局图（检测点分布示意图）单位（车间）名称： 编号：填写说明：示意图中应标示出作业场所的主要生产设备（或工序）布置和场所分隔情况，以及委托检测的各检测点和检测项目等（在委托意向书中填写“待定”的可不标注检测点），并在示意图中标出方位。不同的职业病危害因素种类可按括号内的符号进行标注。（图示说明: 化学毒物、粉尘、噪声、电离辐射、电磁辐射、振动、高温）委托单位（盖章）年 月 日附表7委托检测单位总平面布置示意图 编号：填写说明：示意图中应简单画出委托检测的各检测场所及其他建（构）筑物、主要道路、围护结构等基本信息分布情况，并在图中标出方位委托单位（盖章）年 月 日
