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1、护理部PDCA项目（2293）：预防给药错误检查、整改汇总表1 P考核内容D具体体现日 期CA存在问题及原因分析整改措施评 价日期内容预防给药错误的管理质量1、有预防给药错误的制度和程序2、实地查看预防给药错误各项制度程序落实情况3、科室发生给药错误后及时组织分析、讨论、持续改进。2013.1.31存在问题：一月份发生给药错误及风险共5例 。其中外三科4例：1、发二个病人的大输液时未核对，28床液体发给37床巡视病房时发现未输注；2、医嘱非那雄胺片5mg QD口服发药时病人已回家护士未查对在包装盒上用法写一次5#、每日一次，次日家属向医生提出疑问；3、医嘱开鼠神经生长因子肌注，主班护士转抄成密
2、钙息（护士自认为鼠神经生长因子又叫密钙息），执行护士未核对致用错药。4、医嘱肾上腺色腙2# tid 口服，主班护士转抄成肾上腺色腙片2# tid（6#），次日主班认为吃6#即可予停止，三天后发现予纠正。急诊室1例：呼叫患儿朱清漪时朱正辉家长应答并确认药袋上姓名予输液，后朱清漪家长发现液体没了而朱正辉的液体没人挂发现输错液体。原因分析：1、护士责任心不强、思想上不重视、一味求快。2、对护理人员给药风险管理培训不足。3、查对制度落实不到位。4、护理人员缺乏用药相关知识（特别是新入科护士）。5、身份识别制度落实不到位。1、定期对护理人员进行安全护理教育及给药风险管理知识的培训。2、科室有针对性的加强
3、对药物相关知识的培训考核（科室第一次用的药物、护士本人第一次接触的药物必须进行学习），将各种药物说明书装订成册，便于学习及使用时查询。3、加强护理查对制度和身份识别制度的落实及督查工作，制定身份识别核对程序为首先主动询问患者姓名，然后核对腕带。4、科内每月进行一次安全护理查房和安全护理讨论会，发现问题及时纠正。2013.2.101、科内安全护理教育及给药风险管理培训已落实。2、科室重点药物相关知识的培训已落实，药物说明书已装订成册。2013.2.28存在问题：二月份发生给药错误2起。其中外科1起：值班医生处理一高血压患者后发现另一患者低血钾开口头医嘱口服及静脉补钾，护士听后给高血压患者予补钾，
4、后处理医嘱时护士发现错误立即给低血钾患者补钾。急诊室1起：漏用地塞米松针一天。原因分析：1、非紧急情况下下达并不按规范执行口头医嘱。2、门诊输液未严格执行查对制度，工作疏忽大意，工作环境嘈杂致查对护士注意力不集中。1、向科室医生、护士再次强调规范执行口头医嘱规定。非紧急情况不执行口头或电话告知的医嘱。2、门诊输液高峰时段合理配置护理人员，尽量减少对核对加药过程的干扰。2013.3.201、规范落实口头医嘱制度医护已沟通。2、门诊输液高峰已合理配置人员。2013.3.31存在问题：三月份发生给药错误及风险4起。其中外科1起：给药途径错误，NS250ml空肠滴入错误滴入腹腔引流管。外三科2起：1、
5、护士摆药后未经第二人核对，奥硝唑贴成甲硝唑发给病人，后责任护士发现未输。2、甘露醇结晶未发现给病人输上。妇产科1起：医嘱罗氏芬2.0加入液体中静滴护士将西力欣1.5加入给病人输上。原因分析：1、三查七对落实不到位，摆药后未经第二人核对。2、管路标识欠清，低年资护士对专科管路知识掌握不够。1、护理部组织全院护士进行医嘱处理及护理查对制度的考核。2、护士长加强护理核心制度的督查、落实工作，规范用药核对流程。3、加强管路标识的管理，标识书写字迹清晰，规范。4、外科针对性对低年资护士进行相关管路知识培训。5、护理部每季召开护理安全会议对给药差错进行分析讨论，分享经验教训。2013.4.101、医嘱处理
6、及护理查对制度的考核已落实。2、护理安全会议已组织召开并进行分析讨论。3、查各病区管路标识清楚。护理部PDCA项目（2293）：预防给药错误检查、整改汇总表2P考核内容D具体体现日 期CA存在问题及原因分析整改措施评 价日期内容预防给药错误的管理质量1、有预防给药错误的制度和流程2、实地查看预防给药错误各项制度流程落实情况3、科室发生给药错误后及时组织分析、讨论、持续改进2013.4.30存在问题：四月份发生给药错误及风险5起。其中内科2起：加药错误1例，将50%GS看成5%GS；医嘱转抄错误白蛋白5g抄成10g给病人应用。急诊室1起：将蛇毒血凝酶当成糜蛋白酶予雾化吸入。内二科1起：主班口服药
7、医嘱转抄过程中将64床及姓名抄成62床后发药错误。外科1起：实习生发错液体输错病人。原因分析：1、不同药物外形、药名相似，护士以主观意念进行操作。2、医嘱转抄字迹欠清，缺少第二人核对。3、发放口服药流程不规范，未落实双人核对。4、实习生带教落实不到位，输液发放流程错误。1 外包装、形状、药名易混淆药物分开放置，严格区分。2、严格落实实习生带教，完善液体发放流程，发放输液时做到每次只取发1个病人。3、规范口服药发放程序：主班领药后由责任护士与原始医嘱核对后再发药。4、护理部、护士长严格督查医嘱处理流程执行情况，严格落实二次核对。5、规范医嘱抄写，字迹清晰。6、加强与患者的沟通，鼓励患者参与到安全
8、给药过程中，督促护士及时发现并纠正问题。2013.5.201、科内已设立药品质控护士对外包装、形状、药名易混淆药物分开放置。2、口服药及液体发放流程已规范执行。2013.5.31存在问题：四月份妇产科发生给药错误及风险2起：椎管内镇痛泵药物输入静脉；液体输错病人33床液体输在23床。原因分析：1、护士缺乏镇痛泵药物相关知识。2、护士仅以不清晰的床号作为确认患者身份的方法。1、 与麻醉科联系进行镇痛泵种类及相关知识的培训。2、 再次强调身份识别制度，不得仅以床号作为识别的依据，护士长及高年资护士做好督查工作。2013.6.301、镇痛泵相关知识的培训已落实。2、抽查各科室护士医嘱处理及护理查对制度落实，身份识别制度落实，核对程序准确。3、住院给药差错减少，用药流程规范。
