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江西省预防接种单位资质认定申报表接种门诊（室）名称地 址所属单位单位法人门诊（室）负责人门诊（室）联系电话医疗机构执业许可证编号服务区域界定范围服务区域覆盖人口数预防接种服务内容（是/否）第一类疫苗第二类疫苗首针乙肝疫苗及卡介苗批准设立时间工作人员数专职兼职申报单位意见年 月 日（盖章）县级卫生局意见年 月 日（盖章）附件2 江西省预防接种人员资格证申请表姓 名性 别出生年月职 务职 称专职/兼职身份证号专业学历何年何月毕业于何学校参加工作年月从事免疫接种工作年限工作单位具有执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生执业证书发证时间受过何种奖励及处分工作简历培训情况考试结果乡（镇、街道）卫生院或当地疾病控制机构意见：经办人： 负责人： 年 月 日（公章）县级卫生局意见：经办人： 负责人： 年 月 日（公章）
