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1、营养膳食调查表一、基本调查 编号：姓名： 性别： 年龄：身高：厘米 体重：公斤 劳动强度：轻 中 重作息时间： 点起床， 点休息，午休：是、否， 分钟。联系电话： 家庭住址：二：膳食调查、经常食用的主食是：A.大米B.面食C.粗粮D.薯类E.其它：较喜欢的主食搭配：2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜B.根茎C.瓜茄D.鲜豆E.菌藻 较喜欢的蔬菜：每天食用蔬菜的量：A.小于200克B.300克C.400克D.500克E.大于500克3、每天食用水果种类： ，共计约： 克 较喜欢的水果：4、经常食用的畜产品是：A.猪肉B.牛肉C.羊肉D.内脏E.其它：较喜欢的畜产品： 食用畜产品的频率：（）次周，以（
2、）为主，约（）克次。其他：（ ），（）次周，约（）克次； （ ），（）次周，约（）克次；5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉B.鸭肉C.鹅肉D.内脏E.其它：较喜欢的禽产品： 食用禽产品的频率：（）次周，以（）为主，约（）克次。6、经常食用的水产品是：A.海鱼B.河鱼C.虾D.贝壳类E.其它：较喜欢的水产品：食用水产品的频率：（）次周，以（）为主，约（）克次。7、经常食用的豆制品是：每周食用豆制品的频率：（）次周，以（）为主，约（）克次；其他：（ ），（）次周，约（）克次； （ ），（）次周，约（）克次；8、每天食用奶类的量：A.鲜奶 B.酸奶 C.低脂奶粉 D.全脂奶粉 E.其它：食用奶类的频率
3、（）次天，以（）为主，约（）毫升次；其他：（ ），（）次周，约（）毫升次；（ ），（）次周，约（）毫升次；9、每周食用蛋类的频率：（）次周，以（）为主,约（）克次；10、每天饮水量（250毫升）：A.杯B.杯C.杯 D.杯以上11.每天食用盐量： 克12、每天使用的烹调油：A.菜油 B.豆油 C.花生色拉油 D.大豆色拉油 E.调和油F.葵花子油 G.其它：（）；用量：（）克/天。13、早餐怎样安排：A.不吃 B.在外面凑合吃 B.在家中简单吃 C.在家中吃得较丰盛早餐如何搭配： A.稀饭B.米饭C.牛奶D.豆浆F.水果E.鸡蛋 F.粗杂粮 G.馒头 H.面条 I.蔬菜 J.其它：14、中餐如
4、何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（ ）15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（ ）16、每日膳食搭配：A.以荤为主 B.荤素各半 C.以素为主 D.不吃素菜 E.全素食17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时B.基本按时C.很难按时D.不按时18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐B.中餐C.晚餐19、经常加餐吗？是（），否（），（）次周。20、是否吸烟？是（），否（）；是否在吸烟环境生活？是（），否（）。21、是否饮酒？是（），否（）；（ ）次/周，（ ）毫升/次， （ ）酒。22、是否经常食用如下食品：A.油炸食品 B.烟熏食品 C.腌腊食品 D.饼干 E.膨化类食品F.快
5、餐 G.方便面 H.火腿肠 I.碳酸饮料23、经常使用的烹调方法： A.煎炸 B.烧煮 C.炖煨 D.滑炒 E.熏烤 F.其它：24、每餐就餐时间：A.5分钟 B.5-10分钟 C.10-20分钟D.20-30分钟 E.30分钟25、是否喜食辛辣食品：是（）否（）。26、你如何调节自己的饮食 A.随心所欲 B.家人安排C.自己合理控制 D.仿照别人27、你对合理膳食的基本要求知道多少：A.全知道 B.基本知道C.知道较少 D.不了解。28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A.听之任之 B.和家人协商改善。29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？是（）否（）。
6、三、疾病调查1、是否有高血压：是（）否（）， （）mmHg，是（）否（）服药， 是（）否（）在饮食调理。2、是否有高血脂：是（）否（），总胆固醇T-CHOL ( )mmolL，甘油三酯TG（）mmolL，是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。3、是否有糖尿病：是（ ）否（ ），GLU葡萄糖（ ）mmoL/L，是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。4、是否有脂肪肝：是（ ）否（ ）， 是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理 。5、是否有痛风：是（ ）否（ ）， 是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理 。6、是否有其它慢性病（ ），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理 。7、每周运动几次：（ ）次/周，（ ）运动，（ ）时间。8、是否接受疾病饮食调理：是（ ）否（ ），是否接受疾病保健食品调理：是（ ）否（ ）。9、其它疑问： 填表时间： 年 月 日
