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1、预防性健康检查机构资质审核申请书 申请单位（章） 法定代表人（章） 登记号 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 表1 医疗卫生机构简况机构名称机构评审批准等级 级 等登记号(医疗机构代码)所有制形式(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属关系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 n (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称服务对象(1) 社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ ）机构地址
2、电话传真 邮政编码法定代表人姓名主要负责人姓名性别 男女性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注表2 人员情况（空白科室自填）职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数内科主任医师副主任医师主治医师医师医士外科主任医师副主任医师主治医师医师医士 五官科主任医师副主任医师主治医师医师医士妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士主任医师副主任医师主治医师医师医士主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任技师副主任技师 主管技师 技师 技士医技 科室主任技师副主任技师主管技师技师技士护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员表3 预防性健康检查仪器设备情况医学检查设备有（数）传染病诊断设备有（数）设备项目名称表4 提交文件、证件和上级主管部门意见申请预防性健康检查执业许可登记提交的文件、证件名称审核人员意见 签字 年 月 日分管领导意见 签字 年 月 日局长核批 签字 年 月 日核 准 登 记 事 项登记号 医疗卫生机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：- 6 -
