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1、镇安县慢性病患者中医药健康管理方案根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版）及上级卫生主管部门的要求，为全面促进我县基本公共卫生服务均等化，进一步提高和完善我县高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理服务水平，将我国博大精深的中医药应用于慢病的管理中去，特制定本方案。一、工作目标运用中医药知识和方法指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。探索出一系列符合中国国情、适应本地的中医药管理慢病的机制。力争近三年中医药管理原发性高血压、2型糖尿病
2、患者健康管理率达到30%，规范管理率达到65%以上的目标二、服务对象和实施单位服务对象为全县范围内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。实施单位为县疾控中心指导下的以县中医院为龙头的县级医疗单位、各乡镇中心卫生院、社区及各村卫生所。三、职责分工（一）县疾控中心慢病管理办公室负责全县慢性病患者健康管理项目的领导协调、组织实施、综合管理等工作；制定项目工作方案。（二）以县中医院为龙头的的县级医疗单位协助并分管全县慢性病患者中医药健康管理项目的日常管理工作，成立中医药技术指导小组，细化服务规范和工作措施，对慢性病患者中医药健康管理工作实行专项技术指导、项目培训、业务管理、质量控制、定期开展下乡指
3、导和巡查、协助考核评估。（三）各中心卫生院中医内科在上级单位的指导下，负责全镇慢性病患者中医药健康管理服务工作；成立由临床、医技等专业技术人员在内的慢性病患者健康管理技术小组，具体负责开展患者筛查、健康检查、健康指导、健康干预及随访等工作；负责项目的宣传、动员；负责收集、登记全镇慢性病患者信息，告知服务内容，提供预约服务、上门服务；负责全镇相关统计报表的收集、汇总、分析和上报。（四）各村卫生所在镇中心卫生院的统一领导下，负责开展患者筛查、健康指导、健康干预及随访等工作；协助镇中心卫生院开展健康检查；负责项目的宣传；负责收集、登记全镇慢性病患者信息；负责相关统计报表的收集、汇总和上报。四、工作内
4、容（一）高血压患者健康管理1. 筛查发现（1）在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。（2）35岁及以上常住居民以及肥胖等易患高血压人群，每年第一次到镇中心卫生院、村卫生站就诊时为其测量血压，发现患者。（3）在建立居民健康档案时，进行血压测量和询问，发现高血压患者。（4）在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。（5）通过健康教育、健康咨询及主动检测，发现高血压患者。2. 规范管理对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照中国高血压防治指南（2009年基层版）和高血压患者健康管理服务规范（2009年版）进行管理。中心卫生院、村卫生所
5、每年提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，并与随访相结合。3. 健康干预（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注。（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如限盐勺等。祖国医学博大精深，几千年来，在与疾病做斗争的过程中积累了丰富的防病治病经验，可根据中医对高血压病的认识开展食疗进行辩证干预。高血压食疗法 1. 山楂粥 【原料】山楂30
6、40克粳米100克砂糖10克。 【制作】先将山楂入砂锅煎取浓汁，去渣，然后加入粳米、砂糖煮粥。 【用法】可在两餐之间当点心服食，不宜空腹食，以710天为一疗程。 【功效】健脾胃，消食积，散淤血。适用于高血压、冠心病、心绞痛、高脂血症以及食积停滞、腹痛、腹泻、小儿乳食不消等。 2. 桃仁粥 【原料】桃仁1015克粳米50100克。 【制作】先将桃仁捣烂如泥，加水研汁去渣，同粳米煮为稀粥。 【用法】每日1次，57天为一疗程。 【功效】活血通经，祛痰止痛。适用于高血压、冠心病、心绞痛等。 【宜忌】用量不宜过大；怀孕妇女及平素大便稀薄者不宜服用。 3. 胡萝卜粥 【原料】新鲜胡萝卜粳米各适量。 【制作
7、】将胡萝卜洗净切碎，与粳米同入锅内，加清水适量，煮至米开粥稠即可。 【用法】早晚餐温热食。本粥味甜易变质，需现煮现吃，不宜多煮久放。 【功效】健脾和胃，下气化滞，明目，降压利尿。适用于高血压以及消化不良、久痢、夜盲症、小儿软骨病、营养不良等。4 玉米糕 【原料】新玉米面450克，红糖200克，食用碱4克，熟猪油15克，发酵面50克。 【制作】把发酵粉和玉米面掺适量清水合成团后发酵，发酵好之后加上述其他原料揉均匀，然后用湿布盖好，饧一小时。再反复揉已饧好的面团，整块投入蒸锅铺平，用旺火蒸25分钟左右。出笼略凉后刀切为块或菱状即可随意食用。 【功能】调中开胃，适用于高血压，咯血等症。 5西米(猕猴
8、桃)粥 【原料】西米100克，猕猴桃200克，白糖100克。 【制作】洗净西米浸泡30分钟沥干，猕猴桃去皮用刀切成豆粒大小的丁块；大火烧开倒入西米，开水后改成中火将其他原料放入锅中，稍煮即成。 【功能】滋补强身，解热止渴，宜于高血压、肝炎等病的中老年人。 6藕藏花生 【原料】大藕1公斤，花生米200至300克，白糖若干。 【制作】在藕节的一端切开灌入花生米，灌满后将切下的藕接在切口处用竹签固定，放入锅内用冷水浸没，中火煮2小时至藕酥熟，然后挤汁水2碗，食用时用刀切成厚片，每日2次为宜，以白糖佐食。 【功能】补脾润肺、止血化痰、高血压、心血管病宜食。（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动
9、，并结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动。（4）精神因素：减轻精神压力及紧张等，保持心理平衡。（二）糖尿病患者健康管理1. 筛查发现（1）在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。（2）建议有糖尿病家族史等高危人群每年进行一次血糖检测，发现糖尿病患者。（3）在建立居民健康档案时，询问、检查血糖发现糖尿病患者。（4）通过个人或单位组织的健康体检，检查血糖发现糖尿病患者。（5）通过健康教育、健康咨询及主动检测，发现糖尿病患者。2. 规范管理对确诊的2型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按中国糖尿病防治指南和2型糖尿病患者健康管理服务指南（2009年版）进行管
10、理。中心卫生院、村卫生所依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，并与随访相结合。3. 健康干预（1）宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在全县营造出关爱糖尿病的氛围。（2）饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。患者应禁酒，严格限制单糖和双糖，适当限制钠盐的摄入，食物宜粗不宜精，三餐定时定
11、量，少食多餐，食物多样化，戒烟、忌酒，低盐、低脂肪膳食。多食蔬菜水果和薯类、豆类、牛奶；适量鱼、禽、蛋、瘦肉；少食肥肉和油炸食品。科学烹饪，避免用大量调料和油；烹饪方法以蒸、煮、炒、焖为主，清淡为宜。因进食食盐后，会激活体内淀粉酶的活性，加快淀粉的消化，从而加速小肠对葡萄糖的吸收，直接影响血浆葡萄糖的浓度，一般控制钠盐6g以下为宜。（3）运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。（4）精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。糖尿病中医药保健疗法参考：1、上消(肺热津伤）型 表现：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌质红少津，苔薄黄，脉洪数。
12、方药：玉泉丸 消渴丸 单方验方：降酮汤 人参白虎堂2、中消（胃热炽盛）型 表现：多食易饥，口渴尿多，形体消瘦，大便干结，舌苔黄干，脉滑数。 方药：玉女煎 消渴丸 丹方验方：参黄降糖方 萝卜汁 消三多汤 扶脾消渴汤3、下消（肾虚精亏） 表现：尿频量多，混浊如脂膏，尿甜，口干，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，腰腿酸痛。舌质红少津，脉细数。 方药：六味地黄丸 杞菊地黄丸 消渴丸 单方验方：下消饮 滋肾蓉精丸 补肾滋阴汤 4、重要验方 黄芪40克 生地黄30克 山药30克 玄参35克 黄芩15克 黄连15克 川穹15克 黄柏15克 赤芍15克 苍术15克 栀子20克 茯苓20克 当归20克 生牡蛎
13、50克。 水煎2次，分2次服用，每日一剂。5、针灸疗法 主穴： 胰俞 肺俞 脾俞 肾俞 三阴交 太溪 配穴： 上消者，加太渊、少府；中消者加内庭、地机；下消者加复溜、太冲。操作主穴用毫针补法或是平补平泻法。6、耳针疗法 选胰胆、内分泌、肾、三焦、耳迷根、神门、心、肝、肺、屏尖、胃等穴，每次以3-4穴，毫针用轻刺激，或用揿针埋藏或用王不留行籽贴压。7、穴位注射法 选心俞、肺俞、脾俞 、胃俞、肾俞、三焦俞或相应夹脊穴、曲池、足三里、三阴交、关元、太溪。每次选取2-4穴，以当归或黄芪注射液，或用小剂量的胰岛素进行穴位注射，每穴位注射液0.5-2.0毫升。8、饮食疗法 控制每日摄入总热量，大道和维持理
14、想的体制；平衡膳食，食物多样化，谷类是基础，限制脂肪的摄入量，高膳食纤维膳食，减少食盐的摄入，坚持少量多餐、定时、定量、定餐，多饮水，限制饮酒。9、运动疗法时间一般在餐后60-90分钟，每日1-2次，每次20-30分钟。运动要定时定量，而且要持之以恒。方式可以选择步行、散步、慢跑、游泳、打太极拳、爬楼梯、骑自行车等。五、工作要求（一）慢性病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，镇中心卫生院、村卫生所医务人员应主动与患者联系，积极采取预约服务、上门服务，保证管理的连续性。（二）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民主动接受服务。（三）每次提供服务后及
15、时将相关信息记入患者健康档案，并按城乡居民健康档案管理服务规范进行管理。（四）积极应用中医药方法开展慢性病患者健康管理服务。六、保障措施（一）加强组织领导。慢性病患者中医药健康管理服务工作是城乡基本公共卫生服务均等化重要内容之一，要加强领导，明确职责分工，确定工作人员，层层分解任务，制定工作计划和工作方案，确保慢性病患者中医药健康管理服务工作取得实效。（二）广泛宣传动员。要广泛开展宣传动员工作，通过各种形式广泛宣传开展城乡基本公共卫生服务均等化的主要内容和意义，使全县居民明确慢性病患者中医药健康服务的内容和具体做法，创造良好的社会氛围，使更多的慢性病患者和居民自愿接受健康服务，主动配合基层卫生人员的保健服务工作。（三）保障服务能力。要依据中国高血压防治指南（2009年基层版）、中国糖尿病防治指南、高血压患者管理服务规范（2009年版）和2型糖尿病患者管理服务规范（2009年版）等国家慢性病防治技术性文件，制定详细的实施计划及质控措施，严格执行落实。（四）加强督导检查。将慢性病患者中医药健康管理服务纳入医院年度卫生目标责任制考核内容，每半年对慢性病患者中医药健康管理服务项目工作进行督查考核，确保工作顺利开展。各单位每月底上报工作进展情况。将对各单位工作进度进行定期通报，并不定期对项目工作进行检查评估。镇安县疾控中心 二一一年十月十五日
