《L2椎体爆裂性骨折.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《L2椎体爆裂性骨折.doc（13页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、入 院 记 录姓名：金屹工作单位：检验员性别： 男家庭地址：浦东和庆怀庆中路57弄7号年龄：32岁入院日期： 2006-07-24 婚否：已婚病史采集日期：2006-07-24 籍贯：上海宝山病史记录日期：2006-07-24 民族：汉族病情陈述者：患者本人主诉:摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。 现病史: 患者于今日凌晨0时左右从三楼跳下，足部及臀部着地，行走数十米后感腰背部剧烈疼痛，即俯卧在地，活动受限，双下肢感觉及运动良好。当时无昏迷，无恶心、呕吐等。后由家人送至当地医院拍X光片及CT诊断为L2椎体压缩性骨折，为进一步行手术治疗故来我院。患者患病以来无畏寒、发热，精神可，睡眠、食欲欠佳，
2、大、小便未解。过去史:96年因饮酒急性胃出血史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认心脏病、糖尿病及先天性疾病等病史。 个人史:出生成长于原籍，未到疫区，无血吸虫病疫水接触史，无特殊不良嗜好，已婚，配偶及子女体健，父亲喉癌病史3年，母亲身体健康。 家族史:否认有家族遗传性疾病。体格检查体温：37.7，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg发育正常, 营养良好，神志清楚, 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头部毛发分布均匀、黑色。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫
3、绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。气管居中，甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心尖搏动位于右第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科情况。专科检查: 右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反
4、射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinskis征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。辅助检查:（外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。 最后诊断：（2006-02-24） 初步诊断：L2椎体爆裂性骨折L2椎体爆裂性骨折 吴建新病病病程记录2006-07-24 11：50（首次）患者金屹，男,32岁,因“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余”入
5、院，患者病情有如下特点：1、青年男性，病程较短，有明显外伤史。2、患者于今日凌晨0时左右从三楼跳下，足部及臀部着地，行走数十米后感腰背部剧烈疼痛，即俯卧在地，活动受限，双下肢感觉及运动良好。当时无昏迷，无恶心、呕吐等。后由家人送至当地医院拍X光片及CT诊断为L2椎体压缩性骨折，为进一步行手术治疗故来我院。患者患病以来无畏寒、发热，精神可，睡眠、食欲欠佳，大、小便未解。3、专科检查: 右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。
6、肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinskis征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。4、辅助检查: （外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。初步诊断：L2椎体爆裂性骨折鉴别诊断：病史、体征及辅助检查较明确，但仍需同病理性骨折鉴别，患者病程较短，有明显外伤史，无感觉分离，无明显肌肉萎缩，无夜间疼痛史，无间歇性跛行，结合腰椎X线片及CT检查可基本排除上述疾病。治疗计划：1)做好
7、入院各项检查，并向上级医师汇报病情；2)术前准备，择期行腰椎后路复位内固定；3）因患者入院后小便困难行留置导尿处理，虽体检未发现明显神经功能受损体征，但下肢反射亢进及小便困难仍考虑脊髓震荡和硬膜囊压迫可能。故进一步行MRI检查，明确受损情况。 吴建新2006-07-25 8：30 主治医师查房记录患者入院第1天，一般情况可，今日张伟主治医师查房，临床查体后意见如下：依据患者“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余” 主诉及专科检查：右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在
8、，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinskis征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。 辅助检查: （外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。.初步诊断：L2椎体爆裂性骨折。诊疗计划：1. 术前行心电图、腹部B超、胸片、腰腰段正侧位及血常规、肝肾功能、HIV、梅毒抗体等各项检查。2. 术前准备，择期行手术治疗。 吴建新2006-07-
9、26 9：00 侯春林教授查房记录患者一般情况好，今日侯春林教授查房，临床查体后意见如下：一、诊断：L2椎体爆裂性骨折二、诊断依据：1.摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。2专科检查: 右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinskis征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。3辅助检查: （外院2006-07-24）腰椎X线
10、检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。三、鉴别诊断：诊断基本明确，但仍需与病理性骨折等疾病相鉴别，根据患者无明确外伤史，病程较短，专科检查及辅助检查的综合分析，基本可以排除上述疾病。四、诊疗计划：尽快完善术前准备,明日行腰后路切开减压复位内固定术。五、注意事项：术中注意止血，勿损伤圆锥及神经根。吴建新2006-07-29 08:30 今日查房，患者诉腰部及左下肢酸痛，且影响睡眠，一般情况可，体温正常。因患者术前小结与讨论一、术前小结诊断依据：1.男，32岁2. 摔伤致腰部疼
11、痛、活动受限8小时余。3. 专科检查: 右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinskis征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。4.（外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏
12、改变。术前诊断: L2椎体爆裂性骨折手术指征： 1）诊断明确；2）患者椎体压缩后凸畸形明显，MRI示：骨性椎管明显狭窄，硬膜囊明显受压；3)无明显手术禁忌症。拟施手术名称：腰后路切开减压复位内固定术 手术时间：2006-07-26术前特殊准备:备血，床上大小便训练。二、术前讨论讨论主持人及参加人员：侯春林教授、张伟主治医生、吴建新住院医师，宋斌等住院医师。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称：腰后路切开减压复位内固定术术中困难估计：硬膜囊破裂、粘连，后突骨块复位困难，术中出血多等。手术并发症： 损伤神经根、脊髓圆锥、硬膜囊，脑脊液漏等防范措施：术中仔细操作，谨防脊
13、髓、神经根损伤。 填 写 人：吴建新 上级医师：张伟 填写日期：2006年7月26日 日 期：2006年7月26日手术知情同意书谈话时间： 2006-07-26 谈话医师 ：吴建新 患者疾病诊断：L2椎体爆裂性骨折拟施手术名称：腰后路切开减压复位内固定术拟行麻醉方法：全 麻手术中和手术后可能发生的并发症：1. 麻醉意外，造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡；2. 术中大出血致休克、死亡；3. 术中损伤脊髓圆锥、马尾、神经根导致瘫痪，大小便功能障碍；4. 术中发现硬膜囊破裂，难以修补而影响伤口愈合等情况，术中移位后突入椎管骨块复位或去除困难，硬膜囊受压仍可能存在，甚至加重症状。5. 术后硬膜外血肿，需二
14、次手术清除；6. 术后症状难改善，甚至可能加重或后凸畸形复发，导致瘫痪；7. 术后创口感染、椎管内感染，切口延迟愈合、不愈合； 8. 术后出现脑脊液漏，致切口延迟愈合、不愈合，需再次手术治疗可能；9. 术后长期躺床出现，下肢静脉栓塞，肺栓塞、脑栓塞、肺部感染，以至心肺功能衰竭死亡；10. 术中情况不允许如骨质疏松等其它情况，取消内固定治疗可能，术后患者特异体质对内固定排斥，需再次手术取出内固定可能，或内固定松动、脱落、断裂等需二次手术取出；11. 术中根据实际情况，需更改手术方案可能。12. 其他未可预知的并发症和意外。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们
15、完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。患者（代理人）签名： 2006年7月26日谈话医师签名：吴建新 2006年7月26日植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书病情摘要1.患者男性，32岁，摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余。2. 专科检查: 右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinskis征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-
16、）。辅助检查: （外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。诊断L2椎体爆裂性骨折昂贵诊治内容(药品要注明每天用量、用法及疗程) 植入医疗器械：骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械等） 心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工心脏瓣膜、人工乳房、植入支架产 品 名 称 规 格 / 型 号产品跟踪号/生产批号生 产 单 位 生 产 单 位 地 址生产单位联系电话产品资料粘贴处（植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码）可能后果1
17、. 1.术后发生反应，渗液等排斥需取出内固定；2.术后内固定断裂、松动脱落等可能需再次手术；3. 现未可知的并发症。费用估算人民币4万元右右患方承诺内容患者（代理人）完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品，选择该器械、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。患者（代理人）签字： 年 月 日治疗组意见及签字 年 月 日科室负责人意见 年 月 日手术记录术前诊断：L2椎体爆裂性骨折手术日期： 2006-08-02 开始时间12：45 完成时间：14：40术后诊断：L2椎体爆裂性骨折手术方式：腰后路复位减压植骨内固定术手术者：张伟 助手：张竞、吴建新、孙海
18、东麻醉方式：全麻 麻醉者：张燏操作步骤及病理改变：患者麻醉满意后，患者俯卧于手术台“8”字垫，透视下定位于L2/3椎间隙。手术区域常规消毒、铺巾。取腰部后正中切口，以L2棘突为中心，切口上下延长至L1和L3水平，长度约12cm左右，切开皮肤、皮下组织，深筋膜，见软组织挫伤严重，肌肉、筋膜陈旧性出血迹象。沿棘突两侧骨膜下剥离双侧骶脊肌，至双侧小关节，梳式拉钩撑开，显露L1-L3水平棘突和椎板，见L2、3椎板间明显阶梯样变，L2/3棘间韧带撕裂、棘突间隙明显增宽。在L1双侧上关节突与横突中线的交点处定位，三关节咬骨钳咬开骨皮质，开口器开口、锥子扩孔，透视证实定位钉位于椎弓根内，双侧分别旋入一枚US
19、S系统创伤螺钉（AO公司）；同法确定L3双侧椎弓根钉进钉点，开口、扩孔，分别拧入一枚USS系统创伤螺钉，透视证实椎弓根螺钉位置良好、进钉长度适宜。棘突剪咬除L2棘突，三关节咬骨钳咬平棘突基底，骨蜡涂抹创面，以咬骨钳、骨凿清除L1下部、L2、L3上部椎板骨皮质形成良好植骨床。选择两根合适长度纵向固定棒，预弯后分别置入双侧椎弓根钉间，旋紧椎弓根螺钉螺母和螺帽。撑开器恢复脊柱前凸、撑开高度，透视证实L2椎体高度及L1/L2、L2/L3椎间隙高度恢复满意，椎弓根螺钉及圆棒在位。将咬除的骨质咬碎后置入L1L3植骨床内，压实。彻底止血，大量生理盐水冲洗术野。放置负压引流管一根，逐层缝合切口。无菌敷料覆盖切
20、口，术毕。手术顺利，术中出血约500ml，输红细胞悬液400ml、血浆200ml，麻醉苏醒后患者下肢感觉运动良好，安返病房。 医师： 术 后 病 程 记 录2006-8-2 21：10患者今下午在全麻下行腰后路复位减压植骨内固定术，术中见软组织挫伤严重，肌肉、筋膜陈旧性出血，见L2、3椎板间明显阶梯样变，L2/3棘间韧带撕裂、棘突间隙明显增宽。于L1、L3双侧椎弓根内分别置入一枚USS系统创伤螺钉（AO公司），加棒、植骨。止血，生理盐水冲洗术野。放置负压引流管一根，逐层缝合切口。无菌敷料覆盖切口。手术顺利，术中出血约500ml，输红细胞悬液400ml、血浆200ml，麻醉苏醒后患者下肢感觉运动
21、良好，安返病房。术后患者生命体征平稳，查体双下肢感觉运动良好，负压引流管通常，尿管在位。予输液、消肿、止血、支持治疗。 2006-8-3 9 ：00术后第一天，患者一般情况好，神清，主诉切口轻度疼痛，饮食、睡眠较好，体温正常。查体生命体征平稳，四肢感觉运动良好。切口对合良好，少量渗血，负压引流管通畅，引流出血性液100ml。尿管通畅、在位，24小时尿量2400ml，尿色清。予更换切口敷料，嘱患者继续卧床，下肢功能锻炼，予以抗炎、止血、脱水、支持输液等治疗，注意观察病情变化。今日腰椎复查摄片。 2006-8-4 9：30 主任医师查房记录术后第二天，患者一般情况好，神清，无不适主诉，饮食、睡眠较
22、好，体温正常。查体生命体征平稳，四肢感觉运动良好。切口对合良好，少量渗血，负压引流管通畅，引流出血性液60ml。尿管通畅、在位，24小时尿量2200ml，尿色清。予更换切口敷料，嘱患者继续卧床，下肢功能锻炼，继续予以抗炎、脱水、支持输液等治疗，注意观察病情变化。今日腰椎复查摄片。 2006-8-5 9：00 主任医师查房记录术后第三天，患者一般情况好，神清，无不适主诉，饮食、睡眠好，体温正常。查体生命体征平稳，四肢感觉运动良好。切口愈合情况良好，无明显渗血，负压引流管通畅，引流出血性液15ml，拔除引流管。尿管通畅、在位，24小时尿量2200ml，尿色清，停留置导尿。予更换切口敷料，嘱患者继续
23、卧床，下肢功能锻炼，继续予以抗炎、脱水、支持输液等治疗，注意观察病情变化。腰椎复查摄片示L2椎体高度恢复满意，内固定物在位。2006-8-7 9:00(出院记录)金屹，男性，32岁。汉族，已婚。因“摔伤致腰部疼痛、活动受限8小时余”于2006年7月24日入院.入院查体：右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinskis征（-），右侧直腿抬高试
24、验50度（+），左侧70度（+-）。（外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。入院诊断为：L2椎体爆裂性骨折，并于2006-8-2在全麻下行腰后路复位减压植骨内固定术，术后予抗炎、补液、对症治疗，术后患者腰痛症状减轻，目前患者现一般情况良好，切口愈合良好。复查X线片见内固定位置正确，牢固可靠，骨折椎体恢复高度良好，考虑治疗无特殊，予以出院。出院诊断：L2椎体爆裂性骨折出院医嘱：1、全休三个月，腰围保护下下地，注意休息，加强营养；2、双下肢功能
25、锻炼，两个月后腰背肌功能训练；3、门诊随访，23个月后侯春林教授门诊复诊，有情况随时就诊。4、出院切口换药2次，间隔23天。 出 院 小 结 科别骨科病区7F床 号27住 院 号383134ID号姓名金屹性别男年 龄32岁X 线 号MRI 号入院日期2006-07-24出院日期2006-08-07入院初诊L2椎体爆裂性骨折出院诊断L2椎体爆裂性骨折入院时主要症状和体征右前臂掌侧，右小腿皮肤擦伤；颈、胸椎无明显畸形，生理曲度存在，活动无明显受限；L2棘突及其棘间压痛明显，腰椎活动范围明显受限。四肢肌力、感觉、运动正常。双上肢生理反射存在，病理反射未引出；鞍区无麻木，腹壁反射正常。肛门反射、提睾反
26、射正常。双侧跟膝腱反射亢进，双踝阵挛（+），髌阵挛（-），Babinskis征（-），右侧直腿抬高试验50度（+），左侧70度（+-）。主要化验结果及特殊检查辅助检查: （外院2006-07-24）腰椎X线检查： L2椎体压缩性骨折，压缩2/3；CT检查：L2椎体压缩骨折，左侧椎板骨折，压缩骨块向后移位，相应骨性椎管明显狭窄，左侧较重，未见明显病理性骨质破坏改变。诊治情况入院后完善各项检查，于2006-8-2在全麻下行腰后路复位减压植骨内固定术，术后予抗炎、补液、对症治疗。 出院时情况现一般情况良好，切口愈合良好，予以今日出院。出院医嘱1、全休三个月，腰围保护下下地，注意休息，加强营养；2、双
27、下肢功能锻炼，两个月后腰背肌功能训练；3、门诊随访，23个月后侯春林教授门诊复诊，有情况随时就诊。4、出院切口换药2次，间隔23天。备注经治医师：侯春林/张伟/张竞 2006 年8月 7日医院地址：上海市凤阳路415号 电话：63610109 邮编：200003上 海 长 征 医 院 出 院 证 姓 名金屹性别男住院号383134年龄32岁门诊号工作单位职别其他劳动者自2006年7月24日至2006年8月7日共住 天诊断：L2椎体爆裂性骨折今后注意事项：1、全休三个月，腰围保护下下地，注意休息，加强营养；2、双下肢功能锻炼，两个月后腰背肌功能训练；3、门诊随访，23个月后侯春林教授门诊复诊，有情况随时就诊。4、出院切口换药2次，间隔23天。 医师签名： 2006年8月7日
