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1、2010年第三季度手术质量监测分析一、手术并发症及计划外手术情况（一）全院总体情况本季度共手术5850例次，其中四特类手术1684例次，腔镜手术1820例次，急诊手术1239例次，手术总量及腔镜手术人次均较上一季度有一定增长，四特类手术例次基本持平，术后并发症及计划外手术发生例次及比例均较上一季度下降，术后并发症共发生71人次，具体情况见下表。手术例次计划外再次手术例次计划外手术发生率术后并发症例次术后并发症发生率总例次5850110.19%761.30%四特类168490.53%452.67%腔镜182020.11%130.71%急诊123920.16%151.21%图表1 第一、二季度各类
2、手术计划外手术发生率比较上图示，四特类、腔镜手术及急诊手术计划外手术发生率较前两季度均有明显的下降，说明采取的整改措施落实到位，使全院手术后非计划外手术发生率下降明显。图表2 第一、二季度各类手术并发症发生率比较上图示：四特类手术、腔镜手术及急诊手术的手术并发症发生率较前两季度均有明显的下降，说明积极采取的措施还是比较有效的，希望各临床科室要严密监测手术质量指标，如有异常要及时采取的措施，积极整改。（二）科室分布情况发生并发症病人中11人次行计划外再次手术，计划外手术及术后并发症主要发生于胃肠外科及妇科；胃肠外科共发生术后并发症17例，其中1例再次手术，主要并发症有术后切口感染9例、肠梗阻3例
3、，肠粘连2例。妇科共发生并发症11例，其中创口脂肪液化4例，下肢深静脉血栓2例，肠穿孔1例行计划外再次手术。手术并发症计划外手术总计数76总计数11胃肠外科 计数17骨科一 计数3妇科 计数11胸外科 计数2血管胰脾疝科 计数8肿瘤外科 计数2胸外科 计数7妇科 计数1脑外科 计数6肝胆外科(11F) 计数1肿瘤外科 计数6急诊科 计数1肝胆外科(11F) 计数5胃肠外科 计数1骨科一 计数5骨科二 计数3小儿外科 计数3泌尿科 计数2骨科三 计数1呼吸内科 计数1急诊科 计数1二、手术分级管理专项检查情况共检查了外科片区17个临床科室，抽查34份手术病历，总体执行情况较好，总体符合率达到95
4、.10%。存在越级手术的科室有：产科、口腔科、骨科九病区及耳鼻喉科，存在越级审批的科室有：骨科九病区。三、手术安全核查、手术风险评估检查情况此次专项检查主要针对表单记录的完整性及核对人员签名情况，共检查外科系统19个科室，抽查195份手术安全核查、手术风险评估表单，总体执行符合率为85.64%，执行情况尚可；记录完整性执行符合率为77.67%，明显偏低，缺项比较多，医生、麻醉师及护士签名执行率为93.43%，执行情况较好。四、整改措施1、将2010年第三季度手术质量监测分析及时上传至院内网医务部专栏内，并短信通知相关临床科室主任下载后在科内进行传达，引起各级医务人员高度重视，要求科内讨论后科室
5、制定详细的整改措施，职能部门跟踪改进效果。2、外科系统围手术期管理及手卫生管理取得一定成效，但职能部门需进一步加强督查，不断创新，不断规范围手术期管理及手卫生管理。3、职能部门加强对外科系统手术质量监测数据分析及监管力度，将胃肠外科、妇科列入重点监控对象。4、手术分级检查发现的问题在一周内及时反馈给临床科室，并要求各科室及时进行整改并提交整改措施，由科主任签字确认。5、重点科室组织手术分级审批制度回头看，组织重点人群学习，强化手术分级审批的意识，提高手术分级审批执行率，切实提高手术安全。6、充分发挥科内病历质控员的作用，加强平时的监控，对存在的问题及时告知相关人员进行整改，对有疑义的及时通知科主任进行协调落实。 7、首席医生要加强手术安全核查表及手术风险评估表的记录质量监控，发现问题及时告知相关人员进行整改，对拒绝整改的人员通告医务部，医务部根据医院安全医疗积分管理办法等相关制度进行处理。 质改部2010年10月24日
