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1、Freiberg病的研究治疗进展郭建斌 王树森 韩一生 【摘 要】 目的: 总结和探讨 Freiberg 病的病因、诊断、治疗方面的进展，了解 Freiberg 病治疗的现状及发展趋势。使广大医务工作者及患者对本病有一个全面的认识。 方法：查阅近年来针对Freiberg 病的相关文献，对 Freiberg 病的病因、分期、诊断、治疗等方面进行全面的回顾和综合性的分析。 结果：Freiberg 病是一种少见的骨软骨病，发病的原因是多方面的，近年来研究表明其发病的原因与累积劳损、拇外翻畸形、服用糖皮质激素等有关。根据患者的 Smillie 分期，给出相应的治疗，早期保守治疗有很好的效果，后期往往考
2、虑手术。 结论：Freiberg 病是指发生在跖骨二次骨化中心的缺血性坏死，本病起病隐匿，早期难以诊断，所以对高危人群定期的复查，做到早期诊断早期治疗是我们最求的目标。【关键词】 Freiberg 病 跖骨头坏死 病因 诊断 手术选择 人工关节置换术RESEARCH AND TREATMENT PROGRESS OF FREIBERG DISEASE/GUO Jianbin，WANG Shusen，HAN Yisheng. Department of Orthopedics, Xijing Hospital, The Fourth Military University, Xian, 7100
3、32,China. Corresponding author:HAN Yisheng,E-mail: drhanys 【Abstract】 Objective To summarize and discuss the etiology, staging, clinical and imaging manifestation, and treatment progress of Freiberg disease to provide more information for clinical application. Methods The related domestic and abroad
4、 original literature in recent years about Freiberg disease was reviewed extensively. The etiology, staging, clinical and imaging manifestation, and treatment progress was synthetic analyzed. Results The etiology of Freiberg disease is closely related to the anatomy factor, work condition, Hallux va
5、lgus deformity, a large number of taking glucocorticoid hormone also lead the disease. The imaging presentation was related to staging, the clinical presentation was local pain and swelling around the metatarsophalangeal joints, and last restricted joint motion. According to the different phases, co
6、nservative therapy was effective at early stage. While surgical treatments such as osteotomy, autologous osteochondral plug transplantation, arthroscopic interpositional arthroplasty, Swanson double-stem silicone implant arthroplasty were used in late stage. Conclusion Although many methods can achi
7、eved good effect, we should chose the appropriate one on the basis of patients. While the good prevent, the early diagnose and treatment is very important.Key words: Freiberg disease; Necrosis of metatarsal head; Etiology；Diagnose；Operation planning；Prosthetic replacement of jointFreiberg 病是指发生在跖骨二次
8、骨化中心的缺血性坏死，由Freiberg (1914年)首次报道，故又称 Freiberg 病或 Kohler 病，有的亦把它称为幼年畸形性跖骨头骨软骨炎、跖骨头骨软骨病、跖骨头缺血性坏死症等。该病主要发生在第二跖骨头，病程呈缓慢、渐进性，是引起前足疼痛的一个重要原因1。主要特征是跖趾关节处僵硬、肿痛、活动受限和跖骨头压痛，并最终使跖趾关节失去正常的功能2。一、 流行病学Freiberg病是一种少见的骨软骨病，关于其确切的发病率目前还没有大规模的流行病学研究3。然而，近年来我们在工作中发现其发病率有明显的增加趋势。二、病因和发病机制Freiberg 病以第二跖骨头多见，Namik 等4则首次报
9、道了同时发生在双足第二三跖骨的缺血坏死性疾病。本病的确切病因目前还不是十分明确3可能与以下因素有关：1. 青少年第二跖骨头过长，活动度小，在跑跳等大量运动活动中，第二跖骨骨骺很容易受伤，造成骨骺骨折，血运中断，引起跖骨头坏死。2. 拇外翻畸形。正常情况下前足负重主要在第一跖骨头，若是拇外翻，横弓塌陷，负重区从第一跖骨头移向邻近跖骨头，使其压应力负荷过大，发生软骨下不全骨折或骺板损伤，引起跖骨头缺血性坏死5。Martorell 从拇外翻前足应力的测定发现，第一、二跖间角过大(10o)，可造成第一跖骨短缩，跖骨每短缩 lcm，跖骨头就抬高0.45cm，因此负重时第二跖骨头就相对下陷，应力负荷加大，
10、发生不全骨折，引起坏死6。3. 累积劳损：由于第二跖骨最长，且基底部固定紧密，活动度很小，从而导致应力集中，反复慢性损伤，骨骺血管受损而导致第二跖骨头缺血坏死。比如，女性足部肌较弱，足弓低而松弛，又喜欢穿高跟鞋，故本病更容易发生于多走和久站的青年女性7。另外， Freiberg 病也是引起舞蹈演员前足疼痛的一个原因。舞蹈演员的日常训练更易于导致跖趾关节的反复微小创伤，长时间的积累容易发生本病，将影响舞蹈演员的正常工作8。4. 长期或大剂量使用糖皮质激素:长期使用糖皮质激素可引起动脉炎，使跖骨头血循环受阻，从而导致其缺血性坏死9。三、病理变化及分期根据病理变化可大致分为以下 3 期：坏死期：病理
11、改变为骨骺软骨下坏死，并引起周围结缔组织反应性变化，吸收坏死组织，包围并伸入坏死骨骨内形成节裂现象。此期对应 X 线以骨质破坏为主。进展期：此时骨骺坏死与修复同时进行，故 X 线表现跖骨头外形改变明显。随着节裂产生，坏死骨块及碎骨块片逐渐吸收，进入骨骺的结缔组织及软骨成分化生为骨质，重建骨结构。修复期：由于上述骨坏死、再生、修复过程反复发作，病变逐渐进入修复期，骺部坏死骨吸收,节裂消失，骨骺外形渐恢复,未接受适当治疗者，X线征象为晚期继发性改变，表现为骨骺的轮廓变形，相应关节产生肥大性改变。Smillie10于1967年将Freiberg病分为5期，是对本病最早的分期。近年来有人利用CT三维重
12、建的方法通过测量跖趾关节坏死的弧形关节面到正常弧形关节面夹角的比率来研究 Freiberg 病患者的第二跖骨头的坏死程度。通过对 10 名患者（5男5女，平均年龄 27岁） 11 足的回顾性分析，发现 CT 测量坏死角的比率与 Smillie 基于X线的分期显著相关（P0.05）11。四、临床及影像学表现1. 临床表现：早期主要表现为病变跖趾关节疼痛，站立时加重。关节可有肿胀、压痛。后期跖趾关节背侧可出现骨突，第2跖骨头下胼胝形成，关节活动受限，尤其背伸受限明显。晚期受累关节可出现僵直。2. X线表现与 Smillie 分期在一定程度上是对应的，这里按照常规的方法将 X 线表现分为了 3 期：
13、早期：此期骨骺端已经存在裂缝骨折，碎裂的干骺端部分或完全缺少血液供应，但由于骨折缝狭窄，X 线片不能发现第二跖骨头骨骺外形和骨结构的明显改变，此期相当于 Smillie期。中期：跖骨头密度不均匀，可见骨密度增高区及小囊样低密度区，骨纹模糊，周围骨质疏松，跖骨头形态保持完整，关节间隙正常。有的病例跖骨前端可呈弧状凹陷，跖趾关节间隙正常或稍加宽。此期相当于 Smillie 、 期。晚期：此期相当于 Smillie 、期。继发性关节退行性改变较明显，且具有一定特征性，表现为跖趾关节发生骨关节病改变，如关节间隙增宽，边缘欠光滑，关节内有游离体形成，骨干增粗致密。跖骨远端由于骨膜新生骨质的不规则而变粗呈
14、杵状，表面碎裂变扁，甚至凹陷呈杯口状。有的病侧跖骨头破碎改变可较明显，破碎骨片可能相当大，最后部分骨片可以完全分离形成关节内游离体。相邻趾骨近端亦可出现相应的 X 线改变，如扁平、增宽、致密，失去凹缘和隆起等，有时边缘外翻如唇样，似骨关节病之增生骨刺。3. 放射性核素显像及 MRI在跖骨头坏死早期，仅有部分骨细胞坏死，组织变性。此时 X 线片尚未出现明显的变化，而核素显像却能够表现出异常浓集；随着病情的发展，疼痛症状和跖骨头坏死程度的加重，在 X 线片表现出坏死征象时，核素在跖骨头部位的异常浓集程度明显增加12。同样的，MRI对于早期的诊断也较X线敏感。五、治疗方法Freiberg 病治疗方法
15、很多，究竟哪种治疗方法最为合适至今还无统一的说法13，这就需要更大规模的临床研究进行探索。对于早期的 Freiberg 病可用保守方法治疗，即避免或者减少负重，用一塑形良好的石膏托制动，保持良好的足横弓约 2 个月，期间可间隙松开石膏，进行中药熏洗，按摩等以增加足部血液供应，促进恢复，以后穿带有前足弓垫的鞋子，使负重点移至跖骨头后方，直至症状消失。保守治疗无效的患者可考虑手术治疗，目前手术治疗方法较多。1. 第二跖骨颈背侧闭合截骨术。背侧楔形截骨术是唯一一种能有效维持关节吻合的手术方式14。方法如下：做第二跖骨头背侧纵行切口，将趾长伸肌腱牵拉至侧方，保护周围血管神经。切开关节囊，暴露跖趾关节及
16、跖骨远端干骺端，清除关节边缘骨赘即关节内坏死组织，使用微型摆锯于跖骨头背侧经关节囊行基底部宽为 5-7cm 的楔形截骨，尽可能保留未受累的关节面，保护远端骨片周围的软组织。尽量将楔形尖部置于近端，以减少缩短长度，向背侧旋转跖骨头重建关节面。做适当的内固定。Capar 和 Lin15-16等采用背侧楔形截骨术治疗Freiberg 病取得了良好的疗效。但对于后期关节面严重破坏时，背侧楔形截骨术重建关节面通常不能达到预期效果。2. 关节镜清理短伸肌腱植入术。选择趾短伸肌腱作为移植材料的优点是使得趾长伸肌腱得以保留，并能使脚趾主动伸展。大致方法如下：先用关节镜去除脱落的软骨碎片，必要时做滑膜切除术将关
17、节清理干净。将趾短伸肌健从近端切断，用缝线缝成球形，固定于关节面之间17。这个手术的优点是用肌腱插入物维持了关节间隙，从而阻止关节在跖屈和背伸时引起的碰撞。Tun Hing Lui 等18采用此种方法报道两例，术后经过2年多的随访，患者症状消失，复查X线发现关节间隙良好。3. 关节切除成形术：关节切除成形术能从根本上治疗该疾病，传统的关节切除术由于创伤较大，破坏正常足弓，引起脚趾的畸形，足趾的摩擦痛和步行障碍等而不被广泛接受。Carro 等19描述了1例经关节镜行关节切除成形术的患者，术后经过2年的随访患者症状完全消失，这也对本病的微创治疗提供了一个新的思路。4. 关节清理自体骨软骨移植术。在
18、保留 Freiberg 病患者的跖趾关节而做关节成形术时，自体骨软骨移植是一种较为成功的选择20。Nagura 等3采用取自股骨髁部的软骨对 Freiberg 病患者的跖趾关节做关节成形术。术后短腿石膏固定 4 周即开始部分负重训练，2 年后影像学检查发现移植软骨与第二跖骨头结合紧密，生长良好，移植物塑形良好，病人无不适症状。但是此方法需要切开膝关节获取移植软骨，手术损伤较大，术式复杂，患者有时很难接受。5. 跖趾关节置换术：Bordelon 于1977年首次报道了硅橡胶关节置换治疗 Freiberg 病，并认为手术简单，能显著改善关节功能和保持足趾外观21。近年来人工关节材料及技术的发展给
19、Freiberg 病患者提供了新的治疗方法。Wen等22采用 Swanson 双柄硅胶铰链式人工跖趾关节假体实施人工跖趾关节置换手术治疗晚期 Freiberg 病13例（18足）。术后经过 3-17 个月的随访，所有病例术后关节疼痛明显改善，活动度改善。术后无感染及伤口延迟愈合，未发现假体松动、脱位、断裂及反应性滑膜炎。足趾外观正常无短缩，未见转移性跖骨头下疼痛。肯定了Swanson双柄硅胶铰链式人工跖趾关节在改善关节活动性及减少病人的疼痛方面是有效的。跖趾关节置换的并发症主要有感染，跖趾骨边缘骨折，假体松动、脱位、磨损和断裂，反应性滑膜炎以及假体周围骨质增生等23。6. 血管束植入术。Fre
20、iberg 病是跖骨二次骨化中心的缺血性坏死，病理也证实了软骨下的坏死是无血管的坏死24,这就为该病的治疗提供了一个新的思路，就是通过植入血管束，形成新生血管网，重建血液循环，为成骨活动提供营养，达到治疗的目的。方法如下：解剖出第 1 跖背动静脉在足背动静脉的始点，沿此点向远端解剖第 1跖背动静脉至第 1、2 趾背的分支。切开跖趾关节，清理关节内游离小骨碎片，以直径为 0.8mm 克氏针在跖骨头上钻孔 46 个。将游离的第1跖背动静脉血管束或骨膜瓣植入骨内，并缝合固定。臧谋圣等25采用此方法报道 11 例。术后经过 1250 个月的随访，结合X线分析，10 例患者恢复良好，仅一例患者劳累后可出
21、现疼痛。六、讨论Freiberg 病是一种发生在跖骨二次骨化中心的缺血坏死性疾病，主要特征是跖趾关节活动受限和跖骨头压痛，并最终使关节失去正常的功能。因其发病率低仍然没有引起大家的重视。虽然近年来其发病率可能有增高的趋势，但对于它确切的发病率仍需要大规模的流行病学研究。在 Freiberg 病可能的病因中一个较为重要的就是累积劳损，这就给我们对高危患者定期的复查，做到早预防，早诊断，早治疗提供了可行性。关于本病的分期目前比较公认的仍然是 Smillie 提出的基于 X 线的5分法，但因此方法对于早期病例（，期）较难发现，所以需要研究更好的更加适用临床需要的诊断及分期方法。采用核素及 MRI 也
22、许是可行的，也有人提出通过 CT 三维重建测量第二跖骨头的坏死程度对本病进行分期，并最终指导治疗。然而根据患者的病史体征及经济状况，并结合本科室的实际状况综合来进行诊断才是正确的理念。本病的治疗方法很多，在早期应采用积极的保守治疗，但对于晚期的患者保守治疗往往没有好的效果26。这时选择一个合适的手术方法是每个临床医生需要解决的问题。对于年轻病例处于 、 期的病例采用跖趾关节成形术或背侧楔形结果术就能收到良好的效果，并且手术成本较低。但当后期关节面严重破坏时，背侧楔形截骨术重建关节面通常不能满足临床需要，此时对于有条件的患者行跖趾关节置换术往往是较好的选择，关节置换能改善关节活动，保留足趾长度，
23、避免肌力减弱引起推进动力降低，便于术后关节功能恢复，减少转移性跖痛症27-28。然而，跖趾关节假体在临床上的应用时间不长,加之足部负重的特性，对年轻、活动量大的患者关节置换要慎重，如疼痛症状明显可考虑行关节镜下肌腱植入成形术或软骨移植术。近年来我们对于 、 期的患者采用跖趾关节成形跖长伸肌健延长术取的了很好的治疗效果，并且手术成本较低，适用于各种年龄段的患者，具体将在后文报道。总之，找出 Freiberg 病的确切病因，采取预防为主，早发现、早治疗的理念才是患者真正的福音。参考文献1Damiano J. Forefoot pain. Rev Prat,2010 , 60(3):345-52.2
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