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1、关于修订“非计划再次手术”管理制度与流程的通知各科室: 为加强对“非计划再次手术”的监测和管理工作，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的痛苦和经济负担，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，按照卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）的要求，结合医院实际情况,特修订“非计划再次手术”管理制度与流程。一、“非计划再次手术”是指在在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、医院健全组织
2、管理体系。分管院长负责此项工作，并及时向院长汇报；医务科、护理部、医院感染管理科等相关职能部门具体负责落实；大外科负责督促和指导；科室主任和科室医疗质量控制小组负责患者治疗和及时报告信息。三、建立实时监控和上报制度。1、凡需要“非计划再次手术”的，科室必需及时报告大外科、医务科，医务科做好记录备案。2、再次手术后，科室应对患者施行“非计划再次手术”的原因及术后情况进行讨论和分析，并将讨论和分析结果上报医务科。3、医务科及时将有关情况上报院长和相关职能部门。四、加强手术科室的质量管理和持续改进。1、手术科室必须严格执行围手术期管理制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、病历书写和管理制度、会诊
3、制度等核心制度，术前应做好患者病情、手术指征、手术风险的全面评估及术前准备等工作。2、患者因各种原因需进行“非计划再次手术”，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的“非计划再次手术”专项管理登记本。“非计划再次手术”专项管理登记本记录内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。3、每一例需要二次手术者均应作术前讨论，由手术医师认真填写手术审批单，说明二次手术的原因，并报医务科审批。4、再次手术后，科室应对患者施行“非计划再次手术”的原因及术后情况进行讨论和分析。5、科室对“非计划再次手术”的分析监测记录除应及时登记外
4、，必须附送一份交医务科存档。6、当事科室和当事人针对医务科反馈意见提出整改措施，上报医务科，并认真执行。五、加强医院质量管理部门对制度落实的督导工作。1、医务科应及时对每一例“非计划再次手术”进行调查，召集有关医务科、护理部、医院感染管理科等相关职能部门、科室和相关人员进行讨论、分析，找出存在的不足、缺陷。2、医务科将讨论、分析的意见上报院长和反馈给科室，当事科室和当事人提出整改措施并将整改措施上报医务科。3、医务科、护理部、医院感染管理科等相关职能部门督促、指导当事科室和当事人认真整改、落实。4、医务科、护理部、医院感染管理科等相关职能部门建立相关制度及措施，防止类似事件的再次发生。5、医务
5、科、护理部、医药感染管理科等相关职能部门进一步加强督促落实核心制度。六、建立监控结果的反馈机制。1、医务科将每一例“非计划再次手术”讨论、分析结果反馈给当事科室和警示给其它科室。2、医务科每年年底对该年度出现的“非计划再次手术”分析结果反馈给科室。七、建立奖惩机制。 1、“非计划再次手术”的监测纳入手术科室质量评价的重要指标，纳入每月医疗质量考核内容。 2、“非计划再次手术”的监测纳入医师定期考核内容，作为手术医师资格与能力的评价指标之一。3、医务科每年年底对该年度出现的“非计划再次手术”情况进行分析、汇总，分析结果将列为对科室进行年度考核的考核指标之一。八、本制度自下发之日起执行 附件：1、
6、非计划再次手术管理流程 附件：2、非计划再次手术审批表 附件：3、非计划再次手术上报表二0一三年七月二十日附件一： “非计划再次手术”管理流程科室上报非计划再次手术审批表医务科学术委员会核实患者情况后通报持续信息发布相关临床、医技部门医务科护理部院长跟踪再次手术过程监管术中文件监管术后会诊、护理、合并症治疗预后科室总结持续改进案例讨论、总结、改进措施、持续改进指示必要时配合科室上报非计划再次手术上报表附件二： 非计划再次手术审批表科室： 姓 名性 别年 龄住院号病情摘要 报告医师： 年 月 日第一次手术情况手术名称手术时间麻醉方式手术医师再次手术的原因和目的再次手术名称再次手术准备情况科室意见： 科主任签字： 年 月 日 医务科意见： 医务部主任签字： 年 月 日 填写日期：附件二：非计划再次手术上报表患者姓别年龄住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术情况手术名称：麻醉方式：手术医师：手术发现：首次术后情况再次手术名称再次手术原因分析整改措施科别： 科主任签名： 主管医师：年 月 日此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科
