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1、附件1受理编号：人工髋、膝关节置换技术临床应用能力评价申请表申请单位： 广东省县中医医院（公章）执业许可证号码：37所 在 地：2012广东省卫生厅 制填表说明一、 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部人工髋关节置换技术管理规范和人工膝关节置换技术管理规范。二、 本表内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。三、 机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评”。四、 机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与医疗机构执业许可证中相一致。五、 如是选择项，请在所选择项相应的中打“b”。六、 2012年数据填报2012年1月1日至2012年8月 31日。
2、七、 审查日期及受理编号由省卫生厅填写。八、 请同时提交下列材料：(一) 医疗机构书面申请；(二) 医疗机构概况；(三) 医疗机构执业许可证复印件；(四) 相关的技术规范和管理制度；(五) 其他有关资料（对以上资料的补充说明）。九、 本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。医疗机构基本情况医院名称广东省县中医医院地 址广东省县城九都山邮政编码516400性 质综合性医院（ 是 ）专科医院（ ）其它：医院等级 二级 ，未评联系人联系电话1住院人次(人次/年)2010年20392011年22192012年1893住院手术人次(人次/年)2010年7832011
3、年7802012年605门急诊人次(人次/年)2010年1321352011年1595772012年14817骨科设置时间：床位数： 70 张关节外科床位数： 20 张完成各类骨科手术例数（例/年）2010年717人工膝关节置换手术例数（例/年）人工髋关节置换手术例数（例/年）622011年769762012年59876近五年是否发生与骨科人工关节置换手术有关的医疗事故：是 否 例具备髋关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数 2名具备膝关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数具备髋、膝关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数： 2名 辅助科室医学影像科能够利用多普勒超声设备进行常规检查和无创性检查与血流动力学检查：是 否磁共振（MRI）：有 无计算机X线断层摄影（CT）：有 无医学影像图像管理系统：有 无层流手术室：有 无X线C臂机：有 无姓 名职 务职 称从事骨科工作的年限近5年累计独立完成髋关节置换手术病例数近5年累计独立完成膝关节置换手术病例数柯青大骨伤科主任中医骨伤科副主任医师22年489庄科雄骨外科主任骨外科副主任医师24年512医疗机构意见： （公 章） 年 月 日市卫生行政部门审核意见： （公 章） 年 月 日省专家组意见：审核专家签字： 年 月 日省卫生行政主管部门审批意见：（公 章） 年 月 日
