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1、XX医院感染管理标准及检查方法项 目 考 核 标 准 及 要 求分值检查方法扣分得分组织管理1、有医院感染管理小组和职责，由感染管理监控小组负责科室感染管理相关工作。10一项不符合要求扣1-2分2、组织并参加医院感染管理的培训。3、按要求报告医院感染病例，发现问题，采取有效措施进行控制，有记录。4、各科室有培训计划，采用个人自学、科室集体学习、科内讲座、参加院内感染培训等形式，每月组织学习并考核，笔试与提问相结合，有记录。医院感染监测1.掌握医院感染的诊断标准，医院感染病例24小时内及时上报；及时发现医院感染流行或暴发趋势，并采取正确的调查与控制措施,有记录。12一项不符合要求扣2-4分2.定
2、期进行各项监测，方法正确。灭菌合格率达到100%，监测结果异常有解决措施。3、使用压力蒸气灭菌器按照相关规范开展各项监测，监测方法正确；无菌包外粘贴化学指示胶带，高危险性包内有化学指示卡。4、每月对重点科室及部门进行环境卫生学监测，监测结果符合有关要求，监测不合格有处理措施及记录5、有活动的紫外线灯，紫外线灯使用与监测符合相关要求；按规定监测消毒剂浓度并记录。医院感染 控制1、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存；湿化液每日更换灭菌用水；空气消毒主要采用通风或空气净化。10一项不符合要求扣1-2分2. 消毒药械的管理:准确掌握消毒药械的使用范围、方法及注意事项等。
3、3.一次性使用无菌医疗用品的管理:一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用及使用后处理符合规范无菌技术1、进行各种无菌技术操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，操作时严格执行无菌操作规程。10查看无菌操作中的执行情况，一项不符合扣2分2、接触皮肤、粘膜的物品要达到消毒要求，接触无菌组织、器官或有破损的皮肤、粘膜的物品要达到灭菌要求。3、各种注射执行一人一针一管，静脉注射执行一人一止血带，止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒。4、进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。无菌物品管理1、无菌物品专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，灭菌后的物品包标识明确，有物品的名称、化
4、学指示胶带及有效期，注明消毒日期，储存日期不超过7天。10一项不符合要求扣1-2分2、各种无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间不超过24小时。3、无菌敷料缸应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时；无菌持物筒、钳干存放，每班更换1次，持物钳容器定期消毒并更换消毒液。手卫生1、按卫生部手卫生规范要求，严格执行手卫生标准及我院制定的手卫生制度。12一项不符合要求扣2-3分2、医务人员直接接触病人前、后，进行无菌操作前、接触病人体液后，必须进行洗手或手消毒；正确使用一次性手套；3、皂液盒清洁干燥无污渍，提倡使用液体皂，定期清洁皂液容器；建议使用纸巾
5、干手，也可使用一用一消毒的小毛巾或烘手器。治疗室、换药室 1、布局合理，分区明确，标识清楚16一项不符合要求扣2-4分2、每日进行空气紫外线消毒，并有消毒登记及紫外线使用累计时间记录。3、操作前后用含氯消毒液擦拭工作台及物体表面，治疗车、服药车上层为清洁区，下层为污染区，用后用含氯消毒剂擦拭消毒 ，治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭消毒 。4、所有浸泡消毒物品，均不应超出液面；擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用；重复使用的物品，用后立即浸泡消毒。5、各种注射药物必须注明开启日期及时间，静脉用药现用现配；药物溶媒及封管液体注明开启日期及时间，超过24小时不得使用；开启的静脉输入液体及抽出的药液超过
6、2小时不得使用。6、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室，医疗废物按相关规定处理。7、碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周灭菌2次，并更换消毒剂。医疗废物管理1、按卫生部医疗废物管理办法、医疗废物分类目录要求，分类处理，医疗废物分类收集及包装物符合有关规定，在医疗废物产生科室即分为五类。10一项不符合要求扣2-3分2、禁止医疗废物和生活垃圾混装，生活垃圾用黑袋，医疗废物用黄袋，锐器(针头、穿刺针、刀片等)用后放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。医疗废物包装严实、紧密、不泄露，密闭运送，交接登记内容完善，登
7、记资料齐全并保存，中途不得丢失。3、医疗废物运送、暂贮地或出处符合国家要求。4、医疗废物暂存地符合要求，便于清洁消毒。职业暴露防护1、严格执行标准预防措施、职业暴露防护制度，配备必备的设施和防护用品，掌握呼吸道传染病预防中“个人防护用品”如眼罩、口罩、手套、隔离衣的正确用法，各类人员正确使用各种防护用品。10一项不符合要求扣2分2、掌握标准预防的概念及职业暴露防护知识，医务人员熟悉接触血液或体液的“标准预防措施”。3、掌握职业暴露HIV、HBV、HCV等应急预防，医务人员利器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露报告及处理制度。4、各种注射、穿刺、手术等规范操作，预防针刺伤，注意自我保护，防止职业损伤
