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1、爪形肋骨接骨板内固定多发性肋骨骨折患者的护理 摘要目的：总结148例肋骨骨折患者采用爪形骨接骨板内固定手术的术前术后护理经验。方法：加强心理护理、体位护理、呼吸道护理、疼痛护理,重视病情的观察，监护仪的观察,引流管的观察，注重康复指导。结果：148例的手术患者术后合并肺不张有26例，其中有4例纤支镜吸痰恢复，其余22例肺不张患者均通过保守治疗恢复，148例均痊愈出院。结论：加强心理护理、体位护理等护理措施对于患者的康复具有重要意义。关键词肋骨骨折:肋骨内固定；护理多发性肋骨骨折既往多采用外固定方法固定，患者一般疼痛较剧烈，痰不易咯出，易导致肺不张，错位明显的肋骨骨折刺入胸腔易导致出血感染，尤其
2、是多根多处肋骨骨折可致浮动胸壁，称连枷胸，可致反常呼吸，引起纵隔摆动，从而影响呼吸循环功能，严重时导致呼吸窘迫综合征的发生1。近年来肋骨内固定手术越来越普及，方法也较多，有肋骨髓内钉置入法、不锈钢板螺丝固定法、钢丝固定法、爪形纯钛肋骨接骨板固定法、记忆合金置入固定法。我院从2008年2月起采用常州华森医疗器械提供的纯钛爪形肋骨接骨板内固定法，具有手术方便、可塑性强、迅速恢复胸廓的完整性、减轻疼痛、固定牢固可靠、组织相容性良好、无异物反应等优点，现将此法护理报告如下。1临床资料1.1一般资料：2008年2月2011年2月共收住262例肋骨骨折患者，其中多根肋骨骨折伴错位明显及多根多处肋骨骨折共计
3、148例采用爪形肋骨接骨板内固定。148例患者中，男92例，女56例，年龄1672岁，平均（45.312.6）岁。手术指征：多根肋骨骨折错位明显及多根多处肋骨骨折患者，以上患者均有胸部X片CT片及肋骨3D片确诊。1.2治疗方法：148例患者中手术时间距外伤110 d，平均35 d。手术时间不宜过早，原因是病情不稳定，可出现继发性胸内出血以及一些夹杂症的发生；但手术时间过晚则胸壁组织水肿易出血感染，故以35 d为宜。148例患者中有146例采用肋骨骨折处胸壁切开断裂肋骨复位后肋骨接骨板在断裂前置入内固定,146例中有1例在脾破裂切除术后3 d行肋骨内固定，还有1例在开颅颅内血肿清除术后5 d行肋
4、骨内固定。有2例开胸止血手术，1例为肋间动脉出血缝扎后采用肋骨断面胸内置入固定，另1例为左下肺广泛挫裂伤后行左肺下叶切除左胸内置入肋骨接骨板内固定肋骨骨折。所有肋骨内固定均采用常州产纯钛肋骨接骨板。1.3结果：148例患者中，骨折数（4.51.6）根，固定数（3.11.5）根，住院天数（22.86.9）d，手术时间为外伤后（4.21.1）d。术后患者的胸廓畸形得到满意矫正，胸痛明显缓解。148例肋骨内固定患者术后合并肺不张的26例，其中有4例纤支镜吸痰恢复，其余均通过积极咯痰、雾化吸入等治疗恢复。148例患者均恢复良好，痊愈出院。2护理2.1加强心理护理和基础护理：本例148例患者中因肋骨骨折
5、部位较多使胸廓的完整性遭到破坏，部分塌陷，甚至出现反常呼吸，一般患者胸痛较剧烈，特别是改变体位、咳嗽、打喷嚏及排便时胸痛更明显，导致患者拒绝深呼吸、咯痰，更不愿意下床运动。故护理时应及时告知患者及家属正确的呼吸方法及有效地咳嗽活动，耐心解释患者及家属提出的各种问题，清除患者的恐惧心理，增强信心，使患者配合护理。患者术后第1天起护士就应协助翻身，在床边坐起，积极咳嗽、咯痰及拍背，以防肺不张的发生。2.2病情观察：根据病情监测的生命体征，观察患者的口唇颜色、血氧饱和度，定时听诊两肺呼吸音，注意有无呼吸窘迫征象，如出现呼吸浅快、患者烦躁、SpO2低于85%以下应及时汇报医生。嘱患者咳嗽咯痰、拍背、吸
6、痰，使用面罩吸氧或使用无创简易呼吸机辅助呼吸。根据患者的疼痛分级予以不同的止痛治疗，有硬膜外管注入或静脉注入止痛剂治疗的患者及肌内注射止痛针和手术后早期患者，应加强观察患者的脉氧及呼吸情况以防呼吸抑制。本组148例有1例患者肌内注射杜冷丁后10 min口唇发紫、呼吸抑制，通过刺激肢体面罩吸氧等治疗后恢复正常。其中有2例术前脉氧低于80%，转入ICU使用呼吸机辅助呼吸后情况改善后再手术，1例术后脉氧低，转入ICU辅助呼吸，病情平稳后再转病房。2.3肺炎、肺不张的护理：因严重肋骨骨折可导致肺挫伤，广泛的肺挫伤增加肺炎的发生率2。既往术后6 h内患者采用平卧位，而舒进等认为术后2 h要患者清醒就采用
7、头部抬高303。头部垫枕更利于患者呼吸循环功能的恢复，有利于引流管引流和及时发现病情变化，减少肺不张的发生率，减少排痰困难及不易咯出、易导致肺不张、肺炎的发生。指导患者深呼吸和有效咳嗽的方法，解释清除呼吸道分泌物的重要性，及时进行排痰护理或刺激排痰，痰液粘稠予以雾化吸入，先将氧流量提高至23 L/min,可使SpO2下降延迟并维持在90%以上4。如果大量冷雾气直接入气道，可能会使支气管痉挛导致憋气、呼吸困难 5，患者不易接受。本组中4例肺不张患者经积极治疗护理仍无效后采用纤支镜吸痰后肺不张消除，时间较长的肺不张（超过1周）应采取积极的治疗方案如纤支镜予以吸痰，以防肺部感染、实变。2.4胸管引流
8、的护理：本组中有2例术前胸管引出大量血性胸水而开胸止血后再做内固定。因此对胸管引流量的观察非常重要。如果胸管引流量200 ml/h持续3 h以上，一次引流超过1 000 ml应及时通知医生，给开胸止血手术争取宝贵时间。术后患者应注意观察切口辅料有无渗血，胸瓶高度应低于人体60 cm以上。胸液引流量是否异常，更换胸瓶或复查胸片、CT时应夹管防止胸液倒流、胸管脱落、堵塞、受压、扭曲，胸管内有血块和絮状物时积极挤压保持胸管通畅，手术后第1天应扶起患者采取半卧位，有利于患者咳嗽及胸管引流。148例中有12例术后拔除胸管后胸水逐渐增多，采用肩胛骨下置入抗感染深静脉细引流管接抗返流引流袋引流，这些患者既要
9、防止细管滑脱及接头处脱落（胶布固定），又要勤冲洗以防细管被血块堵塞。其他27例患者采用胸穿抽液。2.5功能锻炼和康复指导：术后第1天进行呼吸功能锻炼，如深呼吸，有效咳嗽咳痰，吹气球，半卧位等。胸管拔除后应下床活动，手术侧上肢肩关节进行适度活动，采用手臂举过头、摸头、抱肩等运动，防止肺不张的发生，预防肩关节粘连。本组148例均无功能障碍，痊愈出院。3参考文献1孙玉鄂.胸外科手术学M.第2版.北京：人民军医出版社，2007:515.2Voggenreiter G，Neudeck F，Aufmkolk M，et al.Treatment outcome of surigical thoracic w
10、all stabilization of the unstable thorax with and without lung contusionJ.Unfallchirurg,1996，99(6)：425.3舒进，陆箴琦，张燕，等.全身麻醉胸部术后早期半卧位的探讨J.上海护理，2008,8（2）：5.4李玉兰.胸外伤术后雾化吸入障碍分析及护理J.国际护理学杂志，2007,26(2):139.5刘志敏，王述平，李冬雪，等.超声雾化吸入效果的影响因素及护理J.中华护理杂志,2000,35(6):371.重症胰腺炎肠内营养的应用及护理关键词胰腺炎；肠内营养；护理重症急性胰腺炎( severe acu
11、te pancreatitis，SAP) 是一种临床上全身消耗性危重病症,常可导致患者代谢紊乱,营养障碍,进一步使病情恶化引发多脏器功能障碍(MODS)。目前,临床治疗强调以非手术治疗为主的综合措施,营养支持作为其中的一个重要部分,对其转归具有十分重要的意义。肠内营养(EN)在近年来发展迅速,能有效改善患者的营养状态,促进肠道屏障功能恢复且维持全身脏器功能，减少MODS的发生。本科对14例急性重症胰腺炎患者进行早期肠内营养支持,现将观察和护理报告如下。1资料与方法1.1一般资料：本组14例,男10例,女4例，年龄3155岁。全部病例符合急性重症胰腺炎诊断1。给予积极治疗后本组患者在37 d内腹
12、痛、腹胀症状减轻或缓解,肠鸣音恢复，血淀粉酶降至正常。无严重并发症(如胰瘘、急性呼吸窘迫综合征、败血症等)或并发症已控制。在上述情况下予放置鼻肠管，鼻肠管护理观察周期为1430 d,平均15.5 d。1.2空肠导管的放置：空肠导管选用强度高,韧性好,对黏膜刺激小和耐酸、耐碱的荷兰Nutricia公司生产的Flocare导管。患者取端坐位或半卧位,清洁双侧鼻腔,测量插管长度,插入长度为胸骨剑突下至鼻尖、耳垂的距离再加20 cm,做好记录。将引导钢丝的手柄完全推入鼻肠管内以使整根引导钢丝完全进入鼻肠管中。让患者头部后仰,将鼻肠管前端从鼻腔插入,然后让患者头部向前弯曲插入胃内,拔出引导钢丝25 cm
13、再将导管送进20 cm,留在鼻腔外的管道保持松弛状态20 cm处,固定于同侧耳后,期间每隔1 h从导管口注入温盐水25 ml,在612h鼻肠管将自行通过幽门,并能以理想的状态停留在空肠内。检查体外喂养管的长度并记录,管道入口处应有明显标志，并经X线证实鼻肠管在空肠上段再开始EN。2护理2.1管道的护理2.1.1妥善固定：保持鼻肠管体外部分的清洁，妥善固定使用黏度高、透气性好、3M公司生产的胃管贴,贴在鼻翼两侧并将管道牢牢固定好,导管尾端,固定在耳上、头侧,避免压迫管道。每4 小时检查营养管的位置1 次,测量外露部分的长度,做好记录,做到班班交接。固定管道的胶布如出现潮湿、污染、脱落等及时更换。
14、2.1.2保持管道通畅：为避免发生管腔堵塞,营养液使用前摇匀,输注前后用2050 ml温开水冲洗管道。持续输注时,喂养管每46 h冲洗管道一次,保证管道的通畅。即使在停止输入期间,也要常规每4小时冲洗一次。由喂养管给予药物时,药品应研碎成粉末状,以防颗粒过大堵管。2.2营养液的护理2.2.1营养液的选择原则：EN支持应循序渐进,目前临床上多采用“阶段营养支持”策略:先采用5%的葡萄糖盐水使“废用”较久的肠道适应管饲,然后给予以短肽和游离氨基酸为氮源的要素饮食并逐渐加量,最后过渡到以整蛋白为氮源的多聚膳。2.2.2浓度和量的增加：采取持续滴注的形式。注意倾听患者主诉,调节合适的滴速,可用输液泵控
15、制速度。患者取半卧位,先滴注5%糖盐水40 ml/h。滴注过程要现配现用,掌握由慢到快的原则,由40 ml/h增加到120 ml/h 。第23天经输液泵匀速滴入百普素5001 000 ml,第34天起百普素2 000 ml或适当减量。滴速应恒定并观察患者耐受情况以调整速度及用量,待耐受后,遵循量由少到多,浓度由低到高,速度由缓到快的原则,逐渐达到患者所需的量及浓度要求。2.2.3营养液温度控制及保存：输注时应用输液增温器使输注时温度控制在3740。营养液配制好应立即使用,放置时间不宜超过24 h。每瓶营养液500 ml 悬挂输注时间不超过8 h。营养液开启后马上使用,如暂不输注,需置于冰箱内保
16、存,并在24 h内使用。夏季要将营养液放置冰箱保存,使用前30 min取出,自然升温后输用。2.3基础护理待添加的隐藏文字内容32.3.1体位：对年老体弱、卧床及意识不清的患者,研究表明将患者床头抬高3045,可以减少反流和误吸的可能。输注完毕也应抬高床头3060 min。2.3.2加强口鼻腔护理：口腔护理2次/d,并观察口腔黏膜变化,避免口腔溃疡,真菌感染等。2.3.3加强各种监测：定时监测血糖、电解质及肝、肾功能变化;准确测量体重,记录24 h出入量及排便的次数,留尿测尿氮,以评价肠内营养效果。在灌注期间患者排便增加是普遍现象,但应控制在3次/d以内。如24 h超过5次,患者往往不能接受,
17、营养素吸收也不完全。2.3.4加强心理护理2.4并发症的观察和护理对策2.4.1胃肠道并发症：如腹胀,腹泻,便秘等。如发生,可通过减速,减低浓度,加温等措施来改善。如无效,改用胃肠外营养,好转后改用肠内营养。出现便秘时,可加用膳食纤维配方。2.4.2堵管：用温开水行“压力冲洗”和“负压抽吸”交替进行的方法,同时用手反复捏挤体外部分管道,并调整患者体位,或用SB.尿激酶等药物,有助于管内蛋白质和纤维凝块的溶解。2.4.3误吸：除注意抬高床头，SAP机械通气的患者注意将气囊充气。在经空肠输注营养的同时胃肠减压,可减少误吸发生。3讨论肠内营养物质吸收后经门静脉系统输送到肝脏,有助于内脏特别是肝脏的蛋
18、白质合成和代谢;肠内营养可激活肠道内分泌系统,促进肠道激素的合成,调节胆汁和胰液的分泌和排泄,维持了胃肠道功能的完整,保持肠黏膜屏障;经肠道内营养时可减少消化液丢失,有利于维持水电解质和酸碱平衡;肠内营养不刺激胰腺外分泌,不引起胰蛋白、淀粉酶的增加,不增加胰腺负担,反而减少了肠源性、感染性并发症,而且增加机体抵抗力2。综上所述,肠内营养无论从疗效还是从医疗费用看,早期实行EN 是有效可行的,是SAP患者救治的趋势。正确合理的护理配合和护理措施的实施,营养管位置的观察,营养液温度以及输注速度的调控,加强基础护理等是确保SAP患者治疗和营养支持顺利完成的重要基础。4参考文献1李兆申,许国铭.现代胰腺病学M.北京:人民军医出版社,2006:617-621.2蒋朱明,朱预.人工胃肠支持肠外与肠内M.北京:人民卫生出版社,1994:11.
