《疼痛治疗与研究.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《疼痛治疗与研究.doc（11页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、疼痛治疗与研究【摘要】 目的 探讨地佐辛预防瑞芬太尼全麻痛觉过敏及苏醒期躁动中的效果及安全性 方法 将100例ASA I级择期腹腔镜胆囊切除术患者随机分为D、D1、D2、F四组各25例，均采用静脉复合麻醉，术中靶控输注瑞芬太尼，持续静脉泵注异丙酚，间断给予顺阿曲库铵维持麻醉。关腹前30min分别肌肉注射地佐辛D组：0.1mgkg、D1组：0.2mgkg、D2组：0.3mgkg，对照组F组给予芬太尼lugkg。记录各组苏醒时间、拔管时间、拔管时的血流动力学指标、拔管后的VAS评分、SAS评分以及BCS评分、拔管后苏醒室内恶心呕吐及烦躁等不良反应。结果 拔管时各组的血流动力学指标比较无统计学意义（
2、P0.05）；苏醒时间及拔管时间F组最长；苏醒后VAS评分D组最高，D1组、D2组与D组比较有统计学意义（P0.05），D1组与D2组比较无统计学意义（P0.05），F组苏醒后VAS评分最低；SAS评分D组最高，D2组最低，D1组、D2组与D组比较有统计学意义（P0.05）；BCS评分D1组、D2组、F组与D组比较有统计学意义（P0.05）。结论 0.2mgkg地佐辛于手术结束前30min分钟肌肉注射可安全有效减轻瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏并可预防全麻苏醒期躁动。【关键词】 地佐辛；瑞芬太尼；痛觉过敏【Abstract】 Objective To investigate the effect of
3、 dezocine on remifentanil-induced hyperalgesia and restlessness postoperation. Methods 100 cases of upper Laparoscopic cholecystectomy,ASA I class, were randomly divided into four groups,using intravenous anesthesia plus intubation,intraoperative remifentanil target-controiled infusion,continuous in
4、travenous injection of propofol and given intermittent vecuronium to maintain anesthesia.0.1mgkg (group D,n=20),0.2mgkg (group D1,n=20),0.3mgkg (group D2,n=20)of dezocine were given intramuscular before 30min of abdominal closure.Control group Fentanyl(group F,n=20).Records the time of recovery and
5、extubation,hemodynamic parameters of extubation time,the VAS pain score and SAS score and BCS score after extubation and the time of requirements of analgesia from extubation,adverse reactions with nausea and vomiting and dysthesia after extubation.Results There were no statistical significance of h
6、emodynamic parameters of extubation(P0.05);Waking time and extubated, the longest time group F;Awoke VAS rating group D highest, group D1、D2 and group D comparison was statistically significant (P0.05), group D1 compared with D2 was not statistically significant (P0.05), group F awoke VAS score lowe
7、st;SAS rating group D highest, group D2 lowest, group D1、D2 and group D comparison was statistically significant (P0.05);BCS score group D1、D2 、Fcompared with D group F was statistically significant (P0.05).Conclusion 0.2mgkg of dezocine intrmuscular injection before 30min of the end of surgury can
8、be safely and effectively reduce the hyperalgesia and restlessness after remifentanil anesthesia【Key words】Dezocine; Remfentanil; Hyperalgesia丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉已广泛应用于临床麻醉，其停药后苏醒迅速同时出现快速阿片受体耐受以及剂量和时间依赖性的的痛觉过敏。地佐辛是一种新型的阿片受体激动-拮抗剂，目前已逐步应用于临床各种疼痛的治疗。本研究将不同剂量的地佐辛用于瑞芬太尼复合丙泊酚静脉全麻后痛觉过敏的防治及预防苏醒期躁动的效果，并与强阿片类药物芬太尼
9、进行对照。观察其镇痛的安全性、有效性和其对血流动力学的影响，以及预防苏醒期躁动的效果和全麻后身体舒适度。资料与方法 本研究经本院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。择期拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除患者100例，ASA分级或级，其中男性60例，女性40例，年龄2065岁，体重4565 kg，心、肺、肝、肾和凝血功能未见异常。随机分为4组（n=25）：不同剂量地佐辛组（D组、D1组、D2组）和芬太尼组（F组）。禁食12h、禁饮8h，麻醉前30min肌肉注射咪达唑仑0.05mgkg和盐酸戊乙奎醚1mg。入室后开放上肢静脉通路，监测ECG、SP、DP、HR和SPO2。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑
10、0.05mgkg、丙泊酚12mgkg、瑞芬太尼2ugkg、顺阿曲库铵0.150.20mgkg，3min后进行气管插管，行机械通气。麻醉维持：持续靶控输注效应室浓度4ugL的瑞芬太尼及丙泊酚46mgkgh，间断给予顺阿曲库铵0.03mgkg维持麻醉。关腹前20min静脉分别给予地佐辛D组：0.1mgkg、D1组：0.2mgkg、D2组：0.3mgkg，F组于手术结束前给予芬太尼lugkg。观察指标：记录各组苏醒时间、拔管时间、拔管时患者的血流动力学指标、拔管后苏醒室内患者恶心呕吐、呼吸抑制等情况；苏醒后的VAS评分（疼痛）；SAS评分（镇静、躁动）：对恶性刺激无或仅有轻微反应、不能交流及服从指令
11、为1分，对躯体刺激有反应、不能交流及服从指令、有自主运动为2分，嗜睡、语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令、但又迅即入睡为3分，安静、容易唤醒、服从指令为4分，焦虑或身体躁动、经言语提示劝阻可安静为5分，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻、咬气管插管为6分，拉拽气管内插管、试图拔除各种导管、翻越床栏、攻击医护人员，在床上辗转挣扎为7分；BCS评分（舒适度）：持续疼痛为0分，安静时无痛、深呼吸或咳嗽是疼痛严重为1分，安静时无痛、深呼吸或咳嗽时轻微疼痛为2分，深呼吸时无痛微3分，深呼吸和咳嗽时均无痛微4分。 使用SPSS统计学软件进行分析，计量资料以均数标准差（xs ）表示，组间比较采用成组t检
12、验，组内比较采用重复测量的方差分析，计数资料采用x2检验，P0.05为差异有统计学意义。结果四组病人年龄、身高、体重和体重指数比较差异均无统计学意义（P0.05），见表1。表1 各组一般资料指标的比较（xs ）项目 D组 D1组 D2组 F组年龄（岁） 427 426 416 406体重（kg） 5810 5910 609 619身高（cm） 1639 1629 1609 1619体重指数（kgm2）22.62.0 22.42.1 22.51.9 23.11.8 苏醒时间及拔管时间D组、D1组两组之间比较差异无统计学意义（P0.05）；D2组与D组、D1组比较差异有统计学意义（P0.05）；F
13、组与D组、D1组、D2组比较差异有统计学意义（P0.05）；拔管时的血流动力学指标四组比较差异无统计学意义，见表2。表2 四组患者苏醒时间、拔管时间、拔管时血流动力学指标比较组别 例数 苏醒时间（min） 拔管时间（min） MAP(mmHg) HR(次分) D 25 6.93.0 7.93.4 113.416.0 97.27.4D1 25 7.03.5 8.22.8 112.816.5 95.58.0D2 25 7.83.4a 9.22.6a 108.814.8 93.97.9 F 25 9.32.1b 11.23.7b 108.517.5 98.18.4 注：a D2与D、D1比较P0.0
14、5；b与D、D1、D2比较P0.05 苏醒后的VAS评分F组、D1组、D2组与D组比较差异有统计学意义（P0.05），F组、D1组、D2组三组之间比较差异有统计学意义（P0.05）；SAS评分D2组与D组、D1组、F组比较差异与统计学意义（P0.05），D1组、F组与D组比较差异有统计学意义（P0.05），D1组与F组比较差异无统计学意义；BCS评分F组、D1组、D2组与D组比较差异有统计学意义（P0.05），F组、D1组、D2组三组之间比较无统计学意义（P0.05），见表3。表3 四组患者VAS评分、SAS评分、BCS评分比较组别 例数 VAS评分 SAS评分 BCS评分 D 25 4.21
15、1.72 4.230.34 1.530.92D1 25 2.431.22ab 3.550.56b 2.641.35dD2 25 2.131.41ab 1.810.94c 2.681.43d F 25 1.921.54ab 3.350.81b 2.621.39d 注：a F、D1、D2与D比较P0.05，bF、D1、D2三组之间比较P0.05，cD2与D、D1、F比较P0.05，bD1、F与D比较P0.05，dF、D1、D2与D比较P0.05 不良反应中呼吸抑制发生率F组最高，为7例（28%），其次为D2组4例（16%）；恶心呕吐发生率F组最高5例（20%），见表4。表4 四组患者苏醒期不良反应
16、（n=25）待添加的隐藏文字内容1组别 例数 呼吸抑制（例） 恶心、呕吐（例）D 25 0 0D1 25 0 0D2 25 4 0 F 25 7 5讨论瑞芬太尼是一种新型超短效阿片类镇痛药，主要通过血液和组织中的非特异性酯酶分解代谢，不受肝肾功能的影响，持续输注停药后10 min内即可自体内完全消除1 。在丙泊酚靶控输注静脉麻醉围拔管期，患者停药后其镇痛作用消失很快，易出现不能耐受气管导管而导致剧烈咳嗽、躁动，以及明显的血压升高、心率增快及呼吸急促等情况。其原因与多种因素如麻醉减浅、疼痛、吸痰和气管导管的刺激有关2。长时间输注瑞芬太尼甚至会引起痛阈降低和痛觉过敏，且在患者感到疼痛后处理非常困难
17、。近年来有动物实验表明阿片类药物呈现剂量依赖的阿片耐受及痛觉超敏现象，这一现象在使用短效阿片类药物如瑞芬太尼后更加明显3，即阿片诱发的痛觉过敏(opioids induced hyperalgesia,OIH)。与此同时，阿片类药物的痛觉过敏与术后疼痛之间具有明显的协同作用，增强了术后痛觉敏化现象4。这种痛觉过敏是中枢性敏感，临床表现为疼痛阀值降低和对刺激的反应性增强。OIH的产生与阿片类药物的药代动力学特点有关，药物作用越时间越短，OIH现象越明显，且出现越快5-6，超短的半衰期可直接导致快速耐受的发生。此外，还与瑞芬太尼对u受体的去活化及cAMP通路的上调有关 7-8，目前主要的处理手段为
18、静脉注射小量芬太尼(0.51ugkg)或非甾体类抗炎药(如氟比洛芬酯等)。 地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂，主要k受体产生激动作用，对u受体有部分激动-拮抗作用，但不产生典型的u受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率9。其镇痛作用比吗啡、可待因和镇痛新更强。激动k受体的药物会产生脊髓镇痛，轻度的镇静和呼吸抑制，k受体分布于大脑、脑干和脊髓10。由于拮抗u受体而减弱瑞芬太尼镇痛效果的作用远远没有其激活k受体产生的镇痛作用强大，因此可以认为它能减轻瑞芬太尼术后急性痛觉过敏。地佐辛药代动力学表明，肌肉注射30分钟内起效，作用持续约3小时左右。由于肌肉注射时，药物的吸收较静脉注射缓慢，药
19、效维持时间更长，本研究选择在手术结束前30min进行肌肉注射地佐辛，可有效阻止麻醉苏醒时外周与中枢敏感化的形成，使其在瑞芬太尼镇痛作用消失前发挥出最大效能。且对全麻后复苏没有明显影响。瑞芬太尼术后产生的阿片诱导的痛觉过敏或临床急性阿片药物耐受，主要体现在术后2小时，以后的时间差异无显著性。芬太尼单次静脉注射作用时间较短，约30min，Hansen等11观察到瑞芬太尼在腹部大手术使用后产生的术后阿片诱导的痛觉高敏和(或)临床急性阿片药物耐受，主要体现在术后2h内，以后的时间差异无显著性。因此使用地佐辛有利于在体内维持一个长时间、稳定的药物浓度，术后镇痛效果好，作用时间较长。另外我们观察到0.3m
20、gkg组患者出现4例呼吸抑制，SAS评分较低，考虑可能是地佐辛剂量偏大有关，但苏醒后VAS评分和BCS评分与0.2mgkg组比较基本无差别。因此我们认为，手术结束前30min予患者肌肉注射地佐辛0.2mgkg，能有效防治瑞芬太尼停药后所产生的痛觉过敏，而且对术后呼吸运动影响轻微，患者苏醒迅速、安静，血流动力学稳定，同时避免了使用芬太尼发生延迟性呼吸抑制的潜在风险，可安全地应用于临床。参考文献1Joly V, Richebe P, Guignard B, etal. Remifentanil-induced post operative Hyperalgesia and its preventi
21、on with small-dose ketamine. Anesthesiology, 2005, 103(1):147-155.2张利萍, 张招, 张芝翠,等. 全麻病人静脉注射瑞芬太尼的药代动力学. 中华麻醉学杂志, 2006, 26(1):43-45.3Guignard B, Bossard AE, Coste C, etal. Acute opioid tolerance:intraoperativc remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement. Anesthesiology, 2000, 93
22、(2):409-417. 4黄礼兵, 崔苏扬, 季淑娟. 氟比洛芬酯用于瑞芬太尼麻醉术后镇痛的临床研究. 中国医师进修杂志, 2007, 30(12):l5-17.5Kissin I, Brown PT, Bradley FIJr. Magnitude of acute tolorance to opiods is not related to their potency. Nov, 1991, 75(5):813-816.6Kissin I, Thompson JP, Rowbotham DJ. Remifentanil:all opiod for the 2lst centrury. Br
23、 J Anasth, 1996, 76:341-343.7Trafton JA, Abbadie C, Marek K, et aI. Postsynaptic signaling via themu-opioid receptor:Responses of dorsal horn neurons to exogenous opioids and noxious stimulation. J Neurosci, 2000, 20(23):8578-8584.8Borgland SL. Acute opioid receptor desensitization and tolerance:Is
24、there a link. Clin Exp Pharmacol Physiol, 2001, 28(3):147-154.9岳修勤. 地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较. 中国疼痛医学杂志, 2010, 16(4):255.10Brownstein MJ. A brief history of opiates,opioid peptides,and opioid receptors. Proc Nail Acad Sci USA, 1993, 90(12):5391-5393.11 Hansen EG, Duedahl TH, Romsing J, et a1. Intraoperative remifentanil might influence pain levels in the immediate postoperative period after major abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49(10):1464-l470.
