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1、气管插管患者留置胃管方法探讨当代医学2010年7月第16卷第2O期总第211期ContemDoraryMedicine,Ju1.2010,Vo1.16No.20IssueNo.211doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.106气管插管患者留置胃管方法探讨申芳丽周雪梅朱爱霞摘要目的观察在胃管内插入引导钢丝垂直留置胃管的成功率.方法将54例患者随机分成两组,改良组29例插入引导钢丝垂直留置胃管,常规组25例以常规方法留置胃管.结果改良组留置胃管一次成功率为931%,常规组为52%,经.检验,=ii87i,p<O01,两组比较,有显着性差异.结论改良方法能提
2、高留置胃管一次成功率,尤其适用于意识障碍并气管插管病人.关键词】引导钢丝;垂直留置胃管;气管插管为保证意识障碍并气管插管及气管切开病人的营养和治疗,需要留置胃管,普通一次性胃管质地柔软,易于在鼻腔,口腔内屈曲盘旋,造成置管困难,在置管过程中,如果不能一次留置成功,可因多次反复摩擦,戳伤黏膜,引起患者呛咳,憋气,恶心,呕吐,心动过速,血压升高,发生误吸,气管插管脱出等并发症,可加重病人病情.为解决上述问题,我们在胃管腔内插入_根引导钢丝后再垂直留置胃管,效果良好.1临床资料与方法1.1一般资料选择2008年6月2009年12月,我科呼吸衰竭并气管插管和气管切开机械通气留置胃管患者54例,男3l例
3、,女23例,其中脑梗塞10例,肺心病25例,支气管哮喘12例,重症肺炎5例,重症肝炎伴呼衰2例,气管插管31例,气管切开23例,年龄42-92岁.将所有患者随机分成两组,其中,常规组25例以常规方法留置胃管,改良组29例以胃管内插入引导钢丝垂直留置胃管,两组性别,年龄,疾病谱无显着差异,具有可比性.1.2材料内置导丝为鼻空肠管导丝,其前端为钝形,直径约1.5ram,长度比胃管长约20cm.1.3方法常规组选用16号硅胶胃管,按常规方法留置胃管,改良组同样选用l6号胃管,将导丝插入胃管腔内,直达胃管顶端,插入前可将导丝用石蜡油润滑,吸净口腔,鼻腔,气管内分泌物,放平床头,病人去枕平卧,头轻度后仰
4、,保持头,颈,躯干同一水平线,放气囊,润滑胃管再以垂直方法置胃管,在胃管插入45-55cm处时,左手固定鼻孔处管道,右手沿顺时针方向,将导丝呈螺旋顺时针运动向外拔除,充气囊,再以常规方法检查胃管是否在胃内,并加以固定,床头抬高30-40.1.4统计学方法计数资料比较采用x检验.2结果表I两种方法留置胃管一次成功率比较注:经x检验,p<O.O1,即两组比较有显着性差异.3讨论3.1危重病人常不能由口进食,而长期静脉高营养,没有食物经消化道进人体内,引起肠黏膜萎缩,屏障功能减弱,细菌或内毒素易入血,为维持和保持肠黏膜的屏障功能,防止多器官功能的衰竭,应尽早给予肠内营养.爱霞作者单位:4140
5、00河南焦作煤业集团中央医院(申芳丽周雪梅朱3.2机械通气患者留置胃管常因气管插管的影响而使插胃管困难,气管插管占据咽喉部空间,使咽喉部空间变小狭窄,直接造成插胃管时通过困难;气管插管直接向后压迫食管,长期放置使咽喉部组织水肿,造成咽与食管的交界处即食管的第一狭窄部更加狭窄;食管后壁缺少软骨,是由纤维组织膜封闭的膜壁,当正压吸气时,气管内压力增高,同时受气管插管的向后直接压迫,两者的共同作用使得气管后壁连同后壁间隔软组织向后方隆起间接压迫食管前壁,再加之昏迷患者吞咽反射迟钝或消失,失去配合,造成插管困难.3.3常规方法放置胃管需借助吞咽动作送管,对昏迷患者尤其是对同时已行气管插管,气管切开呼吸
6、机辅助呼吸者插管特别困难,除因患者不能配合做吞咽动作外,还与胃管管身软,操作时力量不能有效到达前端有关.在给气管插管及气管切开并呼吸机辅助呼吸的昏迷患者插胃管时,如果按照常规插胃管方法,即患者先仰头后托头来增加咽喉通道弧度是不妥当的,会造成气管套管脱出,移位,压迫局部组织,甚至造成窒息.由于气管插管,气管切开气囊封闭声门,气囊对食管的间接压迫,造成食管管腔狭窄,进入会感到阻力较大.而应用导丝插胃管,使胃管的硬度和抗阻力提高,在通过较狭窄的地方时,管芯起到支撑导向作用,可顺利通过,另外管芯为金属钢质材料,可塑性较好,可使胃管的弧度增加,沿咽后壁滑入食道,提高一次性插管成功率.但应注意的是,在操作
7、过程中,当胃管到达气囊时,动作应轻柔,降低气囊的压力,避免因为暴力造成气囊破裂,影响机械通气治疗.3.4鼻空肠管导丝引导留置胃管的优势鼻空肠管导丝为不锈钢材质,本身即为插肠管的组织结构,不易造成对食管,胃组织的损伤,此类导丝插入胃管内可增加胃管的硬度,克服了插管时遇到的阻力,并能适当调整胃管角度,避免了胃管盘绕在口腔,使胃管容易到达胃内,减少了反复置入对鼻粘膜,口腔粘膜的损伤,使一次性插管成功率高,耗时短,病人痛苦小J.3.5操作时需要掌握以下要点:患者去枕平卧位,将头轻度往后仰,可相对拉直咽喉部通道,使胃管前端沿食管轴线下降,减轻对咽壁的抵触刺激,在后仰位时气管套管处相对绷直状态,可以使气管
8、相对前移,使咽喉部食管间隙相对扩大,有利于胃管的插入;握笔插入时胃管与咽部所形成的角度减少,插入时胃管反折的可能性减少,发生绕入口腔,喉的机会降低.操作过程注意事项:操作前吸净口腔,鼻腔,气管内分泌物,保持呼吸道通畅;避免放气囊时分泌物流入气管,同时注意观察患者的反应,如出现烦躁,呛咳,憋气,恶心,呕吐,心动过速等不良反应时,应暂停插管.3.6留置胃管日寸胃管末端处导丝必须予以固定,因导丝均长于(下转第35页)151当代医学2010年7fl第16卷第20期总第211期ContemporaryMedicine,Ju1.2010,Vo1.16No.20IssueNo.211水,代膀胱充盈良好,容量
9、200300ml,未发生排尿困难等并发症.9N原位乙状结肠代膀胱患者,1例死于心功能衰竭.2例输尿管腹壁造口患者3个月后拔除单J管并安置集尿袋,随访至今仍存活.3讨论3.1全膀胱切除术膀胱癌是泌尿系常见的恶性肿瘤,到目前为止全膀胱切除术是治疗膀胱癌最有效的方法.腹腔镜膀胱癌根治术手术难度大,术者必需熟悉解剖径路,熟练操作,有能力处理术中各种并发症及具备开放手术基础的能力.总结众多学者的观点,开放性手术与腹腔镜手术相比,具有的以下优点:首先,腹腔镜手术切口小,一般为46cm.腹腔镜具有放大作用,有助于细致,精确的处理盆底深部重要结构,减少尿道括约肌损伤概率,有助于保留阴茎神经血管束,术中出血较少
10、,不需输血或输血量少.本组18例患者术中出血量250800ml.手术创伤小,患者容易接受,并可减轻患者术后疼痛,住院时间短,恢复快.有效缩短术中肠管暴露时间,有利于术后肠道功能恢复,减少手术对机体免疫功能的影响,从而减少了术后感染并发症的发生.腹腔镜下进行盆腔淋巴结清扫,淋巴管,肿大的淋巴结及髂血管和闭孔神经等重要结构可清楚见到,有利于在彻底清除淋巴组织的同时避免血管神经的损伤.很多患者在术后出现勃起功能障碍,而本组并未出现此种情况,这是由于我们在腹腔镜膀胱切除术中视情况保留了神经血管束,从而保留了患者性功能.但腹腔镜下切除膀胱还是有许多争议的,与开放性手术相比,腹腔镜下切除膀胱手术实施盆腔淋
11、巴结清扫尚不成熟,还没有统一标准的清扫方法,难以保证清扫效果;耗时长,对于初学者来说,由于对解剖结构的认识和应用腹腔镜操作技术水平问题,更会延长手术时间.3.2尿流改道方式的选择全膀胱切除后如何选择尿流改道一直为人们所关注,理想的全膀胱切除+尿流改道手术方式应尽可能使患者接近正常生理状态,即:高顺应性,无返流,无吸收,排尿可控制,保护上尿路,对肾功能及内环境无或仅有轻微影响,手术操作简单,远期效果可靠,尽量不影响患者生活质量.大量研究表明原位可控回肠膀胱术是最理想的膀胱替代术,其具有良好的贮尿排尿功能,贮尿囊压力低,术后生活质量高等特点.本组病人中分别采用回肠及乙状结肠作原位可控膀胱术,结果表
12、明回肠膀胱贮尿囊压力较乙状结肠膀胱低,顺应性好,但乙状结肠膀胱术的手术操作反而较原位回肠膀胱术简单些.原位可控回肠膀胱术虽是最理想的尿流改道方式,然而并不是所有膀胱切除的病人均适合该术式.孙立安等通过196例全膀胱切除回肠膀胱术的115年随访发现膀胱肿瘤特别是多发性肿瘤以及肿瘤累及膀胱三角区,膀胱颈,前列腺时,术后尿道癌发生率高达37%.郑功等认为距离颈口2cm以内有肿瘤者不宜行原位回肠膀胱术,其理由是回肠黏膜分泌粘蛋白可能有抑瘤作用.输尿管腹壁造口术效果与回肠膀胱术相同,但手术方法更为简单,安全.本组2例输尿管腹壁造口患者随访至今仍存活.尽管尿流改道手术方式多样,手术适应证都有所区别,但各种
13、术式之间正确而全面的比较,需要进一步的随机多中心研究来证实,切不可盲目行事,选择原则主要是根据肿瘤的生长部位,患者的全身状况,患者的意愿等来决定.经过泌尿外科界多年不懈的努力,腹腔镜下膀胱全切除下尿路重建术已经被广泛接受.相信随着手术技术的不断提高,经验的积累,该术式将进一步完善,彰显出其更多的优点,从而得到更广泛的应用.团参考文献【1】ParraR0,AndrusCH,Jone3JP,etaJ.LaParoscoPiccystectomy:initialreportonanewtreatmentfortheretainedbladderJ】_JUrol,1992,148(4):1140-l1
14、44.2】GilIiS,KaoukJH,MeraneyAM,etaILaparoscopicradicaIcystectomyandcontimentorthotopicilealneobladderperformedcompletelyintracorporeally:theinitialexperienceJ】UrN,2002,168:13-183刘春晓,郑少波,徐亚文,等.腹腔镜下根治性全膀胱切除术100例总结J】.中华腔镜泌尿外科杂志,电子版,2007,1(1):19-214】李龙承,张旭译.泌尿外科手术图谱M】北京,人民卫生出版社,1996:433-438.5梅骅,陈凌武,高新.泌尿
15、外科手术学【M.北京,人民卫生出版社,2008:301304.6】KoubaEJ,WallenEM,PruthiRS,范晋海摘译.咀嚼口香糖可以刺激伴有尿流改道的根治性膀胱全切患者术后肠蠕一功【J_现代泌尿外科杂志,2008,13(5):4057SteinJP,LieskovskyG.CoteR,eta1.Radicalcystectomyinthetreatmentofinvasivebladdercancer:LongtermresuIt9in1054patientsJ】JCtinOncol,2001,19(3):666-675.【8MaxwelI,ArmstrongCA,Robinson
16、MH,etalLaparoscopiccolorectalcancersurgeryJ】AmJSurg,2000,179(6):50050799郑业辉.膀胱肿瘤膀胱切除及尿流改道13#-总结(附56例报告)J现代泌尿外科杂志,2006,】1(2):9910110孙立安,王杭,王国民,等全膀胱切除回肠膀胱术15#-总结(附196例报告)J】l中华泌尿外科杂志,2002,23(8):45645811郑功,蔡松良,张胜,等.原位回肠膀胱的疗效观察(附25例报告)Jl临床泌尿外科杂志,2001,16(4):166-168.(上接第151页)胃管,胃管前端有侧孔,如不予固定,在插管过程中如导丝移位伸出胃管可造成粘膜损伤,置管完毕拔出导丝时,必须固定胃管近鼻处,以顺时针螺旋式将导丝拔出,以免将胃管一并拔出,导丝拔出后应及时清洗,环氧乙烷消毒备用.4结论综上所述,使用引导钢丝垂直留置胃管,提高了一次性成功率,减轻病的痛苦使留置胃管更方便,安全,有效,节约工作时0lc得I临床推广应用.团参考文献1】于频.系统解剖M.北京:人民卫生出版社,I997:1402】李丹卉,杨梅,王艳玲,等经口气管插管病人快速留置胃管方法的对照研究【J】.现代护理,2007,12(13):35813582.35
