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1、快速型房颤患者的麻醉处理广西钦州市 医院麻醉科 重症医学科 生龙活虎 病例一、患者，男性，79岁。因“转移性右下腹痛3天”入院。既往“高血压”病史十多年，规则服用降压药（具体不详），平素血压控制可；“房颤”病史多年，未予治疗。查体：急性痛苦貌，颈软，巩膜轻度黄染，两肺呼吸音清，对称，未及干湿性啰音，心率170180次/分，心律绝对不齐，未及病理性杂音，腹肌紧张，右下腹压痛明显，反跳痛（+）。实验室检查：白细胞1.1万，PT、APTT均显著延长，血糖、电解质正常。无胸片、心电图。临床诊断：急性阑尾炎，穿孔可能，房颤。拟急诊行阑尾切除术。麻醉及手术：0点患者入室，血压145/96mmHg，SPO2
2、 9394%，心电图示快速型房颤，心室率170180bmp。麻醉选择：全麻。麻醉诱导前予西地兰针0.2mg缓慢静脉推注。诱导：依托咪酯14mg，芬太尼0.15mg，爱可松40mg.。气管插管后，七氟醚23%，AIR/O2：0.5/0.5吸入维持麻醉，艾司洛尔0.1稀释至20ml，微泵5ml/h，控制心室率120140bmp，血压108140/6596mmHg。外科开始消毒铺巾同时行右颈内静脉穿刺置管。测CVP为14cmH2O，予缓慢输液。0：40，手术开始，术中见阑尾化脓、穿孔，吸引出脓液约100ml。约40分钟后，手术结束，关闭七氟醚，高流量吸纯氧。总共输入胶体液300ml，晶体液500ml
3、，尿量约50ml。测CVP约20 cmH2O。予西地兰0.2mg，速尿4mg，新斯的明1mg。血压逐渐上升，高至180/115mmHg，心率增快至160170bmp。1：30呼吸恢复，潮气量100180ml，呼吸频率20bmp，呼未CO2 5660mmHg，SPO2不能维持，予手控辅助呼吸。测CVP高达30 cmH2O。此时尿量约150ml。听诊两肺湿啰音，下肺为著，气管内吸引未见粉红色泡沫痰。予停用艾司洛尔，速尿4mg，咪唑安定1.5mg。1：45，尿量增多至400ml，CVP20 cmH2O，两肺湿啰音明显减少，纯氧吸入，手控辅助呼吸。2：00，尿量550ml，CVP18 cmH2O。予带
4、管送ICU。病例二、患者女,64岁,阵发性房颤30年,在劳累饥饿情绪激动时诱发,每次发作时持续40-60分钟,吸氧或休息后自动缓解,平日无药物治疗,今拟在全麻下行LC术,术前检查心脏彩超示左心稍扩大,未发现附壁血栓,查体及实验室检查无明显异常,闭气实验10秒,平日日常活动无困难.该患者麻醉有何特殊及术中注意事项？此病人麻醉有点麻烦！二尖瓣狭窄（MS）：常由风心病引起, 常伴有充血性心衰。左房压慢性升高是造成肺充血和肺动脉高压的原因。多普勒超声心动图是常用的诊断方法。MS患者常伴发慢性房颤并服地高辛控制心率。心动过速可导致左房压升高和肺水肿。严重MS和肺动脉高压患者，必须增加全身血管阻力以保证心
5、室冠状动脉充分灌注所需的主动脉舒张压。二尖瓣关闭不全(MR) 常见原因是缺血引起的乳头肌损害、腱索断裂或瓣叶细菌感染；造成慢性MR的常见原因是进行性二尖瓣脱垂或风心病。两种情况左房压都升高，造成肺动脉高压和充血性心衰。MR患者常伴有慢性房颤需要服地高辛控制心率。处理的关键是降低全身血管阻力。吸入性麻醉剂对心肌有抑制作用, 应用时应慎重。如果麻醉深度不足, 手术刺激可导致全身血管阻力明显增高。 此病人麻醉管理的目标：是维持窦性心律，保证足够的血容量，避免体循环血管阻力下降。高碳酸血症和低温可使已经增高的肺循环阻力更趋恶化。 麻醉选择：还是全麻比较安全，比较容易调控血流动力学；也不用担心呼吸。虽然
6、硬膜外麻醉对肺动脉高压有一定的好处，但是此病人二尖瓣口面积才0.9平方厘米，且伴有中度返流，硬膜外麻醉后出现前后负荷同时下降的，而且对心率也有影响，处理上比较困难。 入院前病人可以做日常家务,慢速行走1公里左右需休息十几分、现心室率控制在90次分，化验基本正常，肺功能正常情况还没有想象的那么糟，应该可以难受手术。不过为了安全起见，还是进腹做好一点。LC可以增加腹内压，间接增加胸内压；CO2气腹后血内的CO2分压增高形成高碳酸血症，气腹后外周血管阻力明显增加等都可以加剧肺动脉高压。（麻醉手术风险大增） 有条件的话麻醉中最好做有创监测，比较容易控制血流动力学，指导补液。术中可以考虑应用硝酸甘油或硝
7、普钠降低肺动脉高压。诱导期还是慎用硝甘和爱洛，因为麻醉药对心率和血压都有一定的抑制作用，以免硝甘、爱洛和麻醉出现协同效应，出现血压、心率剧降。病例三女，70岁，94kg,因股动脉栓塞急诊入院，拟在硬膜外麻醉下行股动脉取栓术。既往有高血压和冠心病史10余年，心房纤颤史3年。术前用药苯巴比妥0.1g,那东莨菪碱0.3mg肌注。入室血190/110mmHg,ECG是心房纤颤，心室率100-110bpm,腰2-3间隙硬膜外穿刺、置管顺利，分次注入2%利多卡因18ml，麻醉效果满意，阻滞平面胸8-骶2!。手术开始后，血压、心室率逐渐下降，在血压降至115/75mmHg时，心室率从60-90次/分迅速降至
8、38次-39次/分，并恢复为窦性心律，立刻经注阿托品0.5mg，麻黄素10mg;，心率恢复至60次/分，保持为窦性心律，血压回升至135 /80mmHg;。病人安静，呼吸平稳，面罩吸氧5升/分，无任何不适症状，顺利完成手术。3天后ECG示又转为心房纤颤,1周后出院。讨论:心房纤颤是以心电图特征为定义的“不规则的、紊乱的、心房电活动”。心房纤颤发生与发展的最强预测因素有扩张性心肌病及伴随的心力衰竭、心脏瓣膜病、高血压、心肌梗死和高龄!联合制定的指南将心房纤颤分为三类：阵发性心房纤颤、持续性心房纤和永久性心房纤颤。阵发性心房纤颤是指能够自行中止的心房纤颤，它可能在很长一段时间内维持阵发性发作，但通
9、常是在24-48h内中。如果未给予治疗，几乎所有的阵发性心房纤颤在6 天内自然转复，极为罕见的是超过6 天的心房纤颤还可以自然转复。持续性心房纤颤是指不能自行中止但可以转复为窦性心律的心房纤颤，心律转复的主要方法有药物复律和电击复律两种。永久性心房纤颤是指既不能自行中止也不能转复为窦性心律的心房纤颤。超过1年的心房纤颤即使药物复律大多数也很难成功转复，而该病人已有3年心房纤颤病史，在术中未采取任何传统转律措施心房纤颤就自动停止并转为窦性心律，其原因可能是：1、麻醉消除了疼痛和焦虑，降低交感神经张力，减少儿茶酚按分泌，增加了神经电生理的稳定性，最终调节紊乱的心律；硬膜外麻醉使交感神经阻滞，外周血
10、管扩张，外周阻力降低和回心血量减少，从而减轻心脏前、后负荷；2、术中面罩吸氧，有利于增加心肌供氧；从硬膜外少量吸收入血的利多卡因增加心肌细胞膜的稳定性。病例四、患者,男,66岁,因贲门癌入院,拟行开胸全胃切除术，有心衰史，长期服用地高辛0.125mg/d，心率bpm,心电图提示房颤，度房室传导阻滞，st波改变，心超提示二尖瓣，三尖瓣轻度反流，其他无异常，该患者术前是否要停地高辛，再查动态心电图，术中如果心率心衰过快，如何处理，术中注意什么？1.术前访视要详细了解上次心衰的病因、治疗经过、目前心功能状况等，是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史，目前心功能状况，如体力活动是否受限？2， 进一步完善检
11、查：心电图提示房颤心脏彩超有没有提示心房有血栓？（如有，手术中有脱落造成致命栓塞的危险），射血分数EF多少？二度房室传导阻滞是哪型（如是二型备临时起搏器）？有没有拍胸片，心胸比例多少？ 长期服用地高辛有没有检查血钾？3，患者有心衰史、行开胸全胃切除术、房颤心律、二度传导阻滞，属高风险病人的麻醉，一定要做好术前准备，特别是心功能的改善。4，麻醉的诱导和维持以麻醉性镇痛为主+肌肉松弛剂（维库、卡肌宁）+咪唑（笑气或七氟醚吸入），力求血流动力学的稳定 。5、术中控制室性心率，不能过快，可以用西地兰。液体要控制好，以免加重心脏负担6.房颤怎么诊断二度房室传导阻制滞？ 在相当长的时期内,把房颤时出现的心
12、室长间歇看作是合并2度房室传导阻滞的结果，并制定出如下标准：1、连续10个f波未下传心室，重复出现3次以上者；2、平均心室率小于50次；3、长R-R间歇=1500ms，且出现3次以上者；4、交界性或室性逸搏出现3次以上者。符合的条件越多，诊断的可靠性越大。近年有学者通过holter发现房颤合并的心室长间歇不一定就是2度AB的表现，因此应在房颤的诊断中废除合并2度AB的诊断。但多数学者认为房颤合并2度AB确实存在，只是在诊断上存在一定困难，但是凡出现下列情形之一的，均可作出诊断：1、窦性心率时持续性2度AB，发生房颤时心室率=2500ms的心室长间歇；3、房颤合并过缓的交界性逸搏、过缓的交界性逸
13、搏心率、过缓的室性逸搏、过缓的室性逸搏心率。对麻醉来讲，房颤合并2度AB是安装临时起搏器的指征。心房颤动的原因及伴发因素：高血压、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎、合并其它类型心律失常、其它可能与饮酒、紧张、电解质或代谢失衡、严重感染有关。 心房颤动的表现：心悸，感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快；体力疲乏或者劳累；眩晕，头晕眼花或者昏倒；胸部不适、疼痛、压迫或者不舒服；气短，在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；虽然一些病人可能没有任何症状，但危害(血栓栓塞并发症)仍然存在。 心房颤动的危害： 1.血栓形成与栓塞：房颤时心房丧
14、失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风、偏瘫）、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等。在不伴有其它疾病年龄小于60岁的房颤病人，脑卒中的年发生率为1左右，而在6075岁以上的病人，脑卒中的年发病率为2。如果伴有其它栓塞高危因素，则脑卒中的年发生率可达4。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。 2.心率快和节律不整齐可使病人感到心悸。 3.心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭。4.增加死亡率(是正常人的2倍)。 房颤病人的生活注意事项：戒烟；限制饮酒；限制或不用咖啡因；
15、一些病人可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药；谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒的药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律，服用前应当询问医生或阅读说明书，看是否适合自己。 房颤病人的麻醉要注意控制心室率,一般小于90次/分,而且要告之病人家属有发生栓塞的可能性,以免发生问题后引起纠纷.房颤属于比较常见的心律失常,根据病因可以分为两种:A无器质性心脏病:又称为特发性房颤,有诱因.B有器质性心脏病:冠心病,风心病甲亢心肌病.等根据病程长短和治疗情况分为:A阵发性房颤:能够自行终止者B持续性房颤:不能自行终止者但经过治疗可以终止者.C永久性房颤:经治疗也不能终止的
16、房颤.根据心室率情况分为:A 快房颤.B慢房颤.我们要处理的三个问题:控制心室率,复律,房颤血栓栓塞并发症快房颤治疗方案1伴心衰首选洋地黄2伴甲亢首选B-Block3伴慢阻肺首选-CCB慢房颤处理复律 3WEEK WARFRIN胺碘酮 200mg TID 1WEEK 200mg BID 1WEEK 200mg QD 1WEEK 在回到麻醉中来,如果是快速型房颤我们应当控制心室率,应当应用以上药物.治疗心律失常的三个原则:1对血流动力学影响轻微的,如房早或者室早,不需要特殊处理只要去除诱因就行了.2对血流动力学影响比较大的,要处理,如室上速,快速房颤等.3 对血流动力学影响非常大,必须紧急处理,
17、如室速,室扑,三度AVB.心房颤动是心房快而无序的搏动，与心室无关。现在认为它是由多重交错的波状折返型电活动产生。此种不稳定的电活动可使心房的颤动达350次分以上。 房颤主要的危害是影响心脏的输出量。心房颤动时心房无有效收缩不能充盈心室。心室率变得不规则，依不同患者可出现心动过缓或心动过速，但心室率总是低于心房率。合并快速心室率的房颤患者，心脏的输出量可降低30以上。 由于缺乏心房收缩，血液淤积于右房，易致血栓形成，中风的危险性增加。 患者的房颤可分为三类：突发性的、持续性的、或永久性的（也被称为慢性的）。突发性房颤可自然终止。持续性房颤不能自愈，需要转律。永久性房颤既不会自愈，又对转律无反应
18、。随着时间推移，患者的突发性房颤可进展为慢性房颤。需外科治疗的房颤，多属于慢性房颤。 房颤可在无明显心脏病时发生一称为孤立型房颤一尽管其常与某种潜在的心血管问题相关联。 历史上，风湿性心脏病和甲状腺机能亢进是导致房颤的主要因素，如今在不发达国家仍是如此。在发达国家，致病因数多为高血压，冠状动脉疾病和心肺转流后遗症。 心脏原因：高血压 冠状动脉疾病 缺血性心脏病 心脏瓣膜病 充血性心衰 心肌病 其他（窦结病、肿瘤、心包炎等）。 非心脏原因：慢性阻塞性肺病 肺炎、肺栓塞 甲状腺疾病 电解质紊乱 糖尿病 嗜酒 迷走神经刺激（饮食或锻炼后）。 房颤也可继发于其它心律失常，如房性心动过速或心房扑动，这类
19、心律失常源于心房的某一区域，可逐渐进展为房颤。 引起房颤的另一重要因素与心房复杂的解剖结构有关。如三尖瓣环或下腔静脉形成的自然障碍，会显著影响心房内传导电流的方式和速率。 近代将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。房颤治疗的目标除了预防血栓栓塞并发症以外，仍为满意控制心室率、恢复窦性心律并防止其复发。用于房颤的抗心律失常药物有两类：1转复房颤，恢复窦性心律和预防复发的药物，包括IA类（如奎尼丁）、IC类（如普罗帕酮、莫雷西嗪）和III类（胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物。它们主要作用于心房，以延长心房不应期或减慢心房内传导。2减慢心室率的药物，包括受体阻滞剂、非双氢吡碇类钙拮抗剂（维拉
20、帕米和地尔硫卓）以及洋地黄类药物。它们作用于房室结，以延长房室结不应期，增加隐匿传导。过去，曾有些临床医师将减慢心室率的药物误解为有转复房颤为窦性心律或预防房颤复发的功能，如洋地黄类（毛花甙丙、地高辛）、非双氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫）和受体阻滞剂。一些随机双盲的研究表明，毛花甙丙与安慰剂比较，其复律的有效率和恢复窦性心律距开始给药之间无显著差异。奎尼丁曾在我国广泛用于持续性房颠的复律和预防房颤的复发，但临床研究表明，奎尼丁虽可有效治疗房颤，但可能增加病死率。 各种类型房颤的治疗对策 1阵发性房颤：在房颤发作时，即可选用减慢心室率的药物，也可选用复律的药物。对发作频繁者，在其发作的间歇应使用作
21、用于心房的复律药物，而不应选用减慢心室率的药物。孤立性房颤和高血压或左室肥厚的非冠心病房颤，首选普罗帕酮或莫雷西嗪，如无效，则选索他洛尔，后选胺碘酮。冠心病和心肌梗死后房颤，不用IC类药物。如病人年轻、心功能好，可选用索他洛尔；年龄大、心功能差，选用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭的阵发性房颤选用胺碘酮。 2持续性房颤：其治疗对策包括：1）复律和长期应用抗心律失常药物预防复发。2）减慢心室率和抗凝。如选对策1，应考虑用作用于心房的复律药物，选药原则同阵发性房颤；如选对策2，应选用减慢心室率的药物。 3永久性房颤：是不可能恢复窦性心律的一类房颤，治疗上应选用减慢心室率的药物和抗凝药物。 （1）洋地黄类
22、药物，减慢心室率的同时有正性肌力作用，可用于心功能不全的房颤病人。因洋地黄类药物减慢心室率的机制是通过兴奋迷走神经，间接作用于房室结，延长其不应期，增加隐匿传导，所以洋地黄类药物可满意控制睡眠与静息时房颤的心室率。而在活动时交感神经占优势或在肺心病、哮喘、急性左心衰竭、围手术期等危重急症时，交感神经兴奋状况下，洋地黄类药物疗效有限。 （2）受体阻滞剂，可拮抗交感神经活性。非二氢吡啶类钙拮抗剂通过阻断钙离子通道而减慢房室传导，减慢心室率，不但对睡眠或静息状态，而且对运动时的房颤均可有效控制心室率。对上述危重急症时，毛花甙丙等药物无效时，可选用静脉地尔硫。另外，预激综合征合并的房颤，禁用洋地黄、非
23、二氢吡啶类钙拮抗剂，也不用受体阻滞剂。应选用延长房室旁道不应期的药物（如静脉普鲁卡因酰胺、普罗帕酮或胺碘酮）。 Ibuti1ide也是新的类抗心律失常药物，延长心房和心室有效不应期，对正常心脏组织的传导几乎没有作用。Ibuti1ide 对新近发生的房颤转复有效。研究表明，Ibuti1ide转复房颤的疗效优于普鲁卡因酰胺。2008房颤药物治疗的新视点近年来，随着基础与临床研究的不断深入，人们对房颤节律与频率的控制，房颤与缺血性脑卒中极其抗凝治疗，房颤与炎症，房颤与RAAS系统作用的认识不断深入，也不断有报导发现RAAS抑制剂和他汀类调脂药等非抗心律失常药对房颤有治疗作用。本文就上述新观点予以概述
24、。 一、对房颤节律与频率控制的认识 目前临床常用的房颤转复律药物有IC类和III 类抗心律失常药。新类药物依布利特（Ibulitide）被证实在房颤转复律方面优于胺碘酮。 Bernard等比较了3小时内房颤转复效果的一项双盲、随机试验结果显示，依布利特组房颤转复率高于胺碘酮组(50%和45%)，且胺碘酮组有10%患者发生了低血压。依布利特主要的不良反应是阵发性室上性心动过速（1%-8%），但可同时预防性使用镁剂并密切监测。多非利特（Dofetilide）与依布利特作用相似，口服及静脉注射利用度均高，适用于器质性心脏病和其他抗心律失常药物无效者，口服多非利特对器质性心脏病房颤转复成功率(32%)
25、明显高于安慰剂(1 %)，其疗效和不良反应（尖端扭转室速）与所用剂量成正比，应严格掌握适应症，避免尖端扭转室速的发生。决耐达隆（Dronedarone）是一种正在申请FAD批准的新型抗心律失常药，是胺碘酮的类似物，本身不含碘元素，心外不良反应较传统III 类抗心律失常药物小很多，可有效控制安静和限制性运动中的房颤患者的心室率。SSR1497744C是一种新开发的类似胺碘酮和决耐达隆的药物，比二者更显著地减慢心率、增加PQ间期和延长心房肌和房室结的有效不应期，而对QT间期无明显影响。 纵使我们对复律抱有很美好的愿望，然而永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使成功复律，长期用抗心律失常药物（包括
26、胺碘酮）可维持窦性心律者仅50%左右。 5个前瞻性随机对照研究：德国的PIAF（Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation )和STAF（ STrategies in Atrial Fibrillation)、北美的AFFIRM（ Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management）、荷兰的RACE（RAte Control versus Electrical cardioversion for atrial fibrillatio）、SAFE-T Tria
27、l（ Sotalol and Amiodarone For Effectiveness）均证实，目前节律控制研究的结果并不优于频率控制。其中北美的AFFIRM是其中最大规模的关于房颤治疗的多中心临床试验，共入选年龄大于65岁的房颤患者4060例，分为心室率控制组 2027例（阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类或其联合）和维持窦性心律组2033例，5年随访结果为：累计病死率 21.3%对23.8%，P0.08；再入院率 73.0%对80.1%，P0.001，心室率控制者优。复律和维持窦性心律在总死亡率和血栓栓塞（缺血性脑卒中）这些预后硬终点方面并不优于心室率控制，从而在总体上改变了房颤复律还是控制心室率
28、的选择策略，使心室率控制成为房颤的一线治疗策略。 控制心室率在以下情况才能作为一线治疗：无转复窦性心律指证的持续性房颤； 有证据表明房颤已持续数年，在没有其他方法干预的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险；心脏器质性疾病， 如左心房内径大于55 mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，则很难长期保持窦性节律。 对房颤与缺血性脑卒中及其抗凝治疗的认识 心房颤动时，不同于动脉系统（如急性冠状动脉综合征）的血栓预防，抗血小板药物（阿司匹林和/或氯吡格雷）的效果明确不如华法林有效。而我国抗血栓治疗，尤其是华法林抗凝的实践与
29、指南间仍存在巨大差距，大学附属医院和三级甲等医院住院的房颤患者规范使用华法林抗凝的仅9%，在14个自然人群流行病学研究发现，仅2.7%的房颤患者使用华法林，尚有一部分患者未达到目标抗凝强度。其中绝大多数患者抗凝开始于持续性房颤或者出现血栓栓塞并发症之后。事实上阵发性房颤和持续性房颤、永久性房颤的抗凝治疗同样重要。 阿司匹林在房颤治疗中的抗凝作用有争议，但目前临床上使用很广泛，尤其在冠心病合并房颤的患者中。AFASAK、SPAF、EAFT等试验认为阿司匹林的试验结果与剂量明显有关，小剂量阿司匹林（75mg/d）在非风心病房颤预防血栓栓塞的作用远不及华法林，300325 mg/d 有预防血栓栓塞事
30、件的作用，但其效果仍比华法林差。因此，仅在下列情况下应用：（1）对华法林有禁忌证；（2）脑卒中的低危患者。其他的抗凝药或抗血小板制剂，以及左心耳封堵和闭合术尚无大系列研究进行客观评价。 华法林治疗组老年人颅内出血危险仍然高于对照，药理作用受许多内、外因素如肝脏微粒体酶CYP2C9药物基因多态性，合并疾病、药物和食物等影响，必须繁琐地监测INR。2007年,美国食品与药物管理局正式批准华法林敏感度基因测试盒上市,这项基因检测手段可有效识别出对华法林敏感者,避免华法林应用过量,同时可使华法林更快达到维持剂量。 而无需监测INR的直接凝血酶抑制剂则有望取代华法林成为抗凝治疗的生力军，比较熟悉的如xi
31、melagatran，由于安全性问题，临床研究已被迫终止。另一种新型的直接凝血酶抑制剂dabigatran的期临床试验中有一项研究显示, 166例患者口服dabigatran 150 mg Bid,共3个月,未见栓塞及严重出血事件发生,仅1人转氨酶高于基线值3倍,但大剂量dabigatran (300 mg Bid)与小剂量阿司匹林联用使出血几率增加。该药已于2008年3月在在欧盟27个成员国上市，获准用于预防成人患者全髋关节置换术或全膝关节置换术中的静脉血栓形成。Dabigatran几乎不存在与其他药物和食物间的相互作用,可减少用药后监测。此外,直接Xa因子抑制剂用于房颤抗凝治疗的期临床试验
32、正在进行之中。 RAAS系统对房颤转归的影响 肾素一血管紧张素醛固酮(RAAS)系统是机体重要的神经内分泌系统之一，与多种心律失常如房颤的发生、发展有着密切的关系。有研究表明，RAAS加重心房颤动时心房重构导致房颤更加容易维持，尤其是其中间产物血管紧张素具有很强的致心律失常作用。血管紧张素可增加心房压力, 使ATl受体上调、心房扩张、调节交感张力和稳定电解质浓度，导致心房不应期缩短和心房内传导时间延长。此外,血管紧张素还可通过促进心肌纤维增生以及降低胶原酶活性,使心肌顺应性降低。血管紧张素对心脏的上述影响为折返性心律失常的发生提供了条件。动物实验和部分临床实验都证实阻断RAAS系统可抑制心房的
33、重构，从而有利于维持窦性心律和房颤的转律。2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南中首次提到房颤的预防中血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）类药物的作用，它们可能具有潜在的抗心律失常作用，有望成为房颤预防治疗的有效药物。 Anand等对9个随机研究进行了meta分析， 72469例新发房颤患者给予ACEI和ARB治疗并随访5年，发现RAAS抑制剂可能通过直接的电生理效应或改善心房肌纤维化的机制减少18%的房颤发生，甚至在心衰患者中可以减少43%的房颤发生。Ducharme也得出过类似的结论。具有抗RAAS系统的药物能够减轻心脏的重塑和减少房颤的发生和持续,
34、为临床治疗提供了新的思路。ACEI或ARB不仅可有效预防新发房颤,而且有利于房颤转复后窦性节律的维持。这两类药物可降低血管紧张素水平,从而减少房性早搏和房性心动过速发生率,改善心肌重塑,减小心肌细胞电传导的各向异性,使折返性心律失常发生率降低。我国临床医生亦在实践中证实氯沙坦联合胺碘酮治疗阵发性房颤比单用胺碘酮效果好。 尽管目前的研究结果尚存在一些差异,但越来越多的临床试验已经证实，ACEI和ARB可以降低房颤的发病率，减少其复发，对伴有心功能不全的房颤患者作用尤为明显。推荐在心功能不全和伴有心室肥厚的高血压房颤患者中使用ACEI和ARB类药物。 醛固酮对心房重构的作用也受到相当程度的重视。与
35、窦性心律者相比，房颤患者心房肌组织及血清醛固酮水平明显升高，而恢复窦性心律后血醛固酮水平亦恢复正常。Melliez等在小鼠心肌梗死后并发心力衰竭的模型中，给予ACEI、阻滞剂、醛固酮拮抗剂或联合用药1个月后，发现单用或合用醛固酮拮抗剂组小鼠P波持续时间和心房纤维化显著减少，从而降低了房颤的易感性。醛固酮受体拮抗剂同时作用于心房电重构和结构重构，与ACEI/ARB类药物相比，可以更全面地抑制心房重构的发生和发展，相信该药对房颤治疗的优越性将会在未来研究中被证实。 对房颤与炎症及他汀治疗的认识 近年来，炎症与心血管疾病的相关性逐渐受到国内外学者的重视，但有关炎症与房颤的研究却相对较少。1997年F
36、rustaci通过对12例阵发性孤立性房颤患者进行右心房心肌活检，并对照11例预激综合征患者心房肌解剖的研究，发现孤立性房颤患者的心房组织具有炎症改变。据此有人研究发现低剂量的糖皮质激素、维生素C36等抗炎抗氧化药物可有效预防转复后房颤的复发。而具有抗炎作用的甲基戊二酰辅酶A（hydroxy-3-methylglutarylcoenzyme A, HMGCoA)还原酶抑制剂（即他汀类药物）无疑是其中最引人注目的一种，目前有较多的临床研究和动物实验证实了他汀类药物可以明显减少房颤的发生、复发和维持。 Young-Xu等对449例稳定型冠心病患者进行了平均5年的随访研究，发现规则服用他汀类药物治疗
37、组有8%发展成房颤，间断服用组有10%发展成房颤，而不服用他汀类药物组有15%的患者最终发展成房颤。服用他汀类药物治疗组其房颤发生风险较未使用组显著降低(OR：0. 48,95% CI：0.28-0.83)，经校正其他影响因素后，该显著性依然存在(OR： 0.37,95% CI：O.18一0.76)。该研究提示服用他汀类药物能预防稳定型冠心病患者房颤的发生，但无法直接说明他汀类药物具有抗房颤的作用。Marin等观察到服用他汀类药物治疗可显著降低冠状动脉搭桥术后患者房颤的发生。Siu等对62例持续时间大于3个月的孤立性房颤患者进行电转复后随访平均44个月，发现服用他汀类药物治疗组有40%复发，而
38、对照组房颤复发率为84%，两者差异有统计学意义(P=0.007)，经COX回归分析表明他汀类药物治疗能明显降低房颤复发风险(RR 0.31,95% CI：0.13 -0. 905, P =0.032)。 Advancent注册研究（前瞻性、纵向、多中心、观察性注册研究）的亚组分析显示，25 268例注册登记的左心室收缩功能减退患者（平均年龄66岁，71.8%患高脂血症，平均左室射血分数31%），接受他汀治疗的高脂血症患者房颤发病率为25.1%，未接受者为32.6%，提示他汀治疗可以显著降低房颤的发病率（P0.001），且其疗效与治疗前患者的血脂水平无关。 Tieleman研究对9200例患者的
39、观察表明，他汀类药物能降低左房扩大和左室肥厚患者的房颤发生率（P0.001，OR 0.33），其中，他汀对房颤二级预防的作用最为显著（OR=0.33），预防新发及手术后房颤发生率次之（OR=0.60）。Ozaydill等发现他汀类药物能够减少电复律后房颤的复发，3个月时，治疗组房颤复发3例（12.5%），而对照组则为11例（45.8%）。 近期进行的他汀类对房颤预防的研究-ARMYDA-3 (atorvastatin for reduction of myocardialdysrhythmia after cardiac surgery)研究显示，与安慰剂组（99例）比较，阿托伐他汀组（101
40、例）患者心脏术后房颤发生率明显下降（35% vs. 57%，P=0.003）。结果阿托伐他汀治疗使房颤发生的风险降低61%（95%CI 0.180.85，P=0.017）。阿托伐他汀联合受体阻滞剂治疗可使发生房颤的风险降低90%（OR 0.01，95%CI 0.020.25，P0.0001），提示他汀与受体阻滞剂存在协同的作用机制。 他汀类药物抗房颤的机制，可能是通过降低炎症期的IL-6和CRP水平、抑制补体系统、增加NO的释放、减少中性粒细胞与内皮细胞的作用等抗炎机制。然而土耳其的Pirat通过分析电生理检查的27例患者手术前后CRP的差别,发现诱发出房颤的14例患者术后CRP显著高于对照组
41、，得出CRP升高是房颤继发结果的结论。另一前瞻性研究亦显示，非心脏胸科手术前应用他汀类药物可使术后房颤发生率降低3倍，但与CRP水平无关。CRP水平升高是房颤发生的原因(始动因素)还是的结果，目前尚有争议。 事实上他汀类药物的抗心律失常作用可能不等同于其抗炎作用，二者都是他汀类药物非调脂作用的一种，他汀类药物的抗炎作用可以部分起到抗心律失常的作用，但其抗心律失常作用还可以通过除抗炎途径以外的其他多种机制而发挥作用。如他汀类药物具有抗氧化、抗纤维化和抑制基质金属蛋白酶活性的作用,从而改善心肌基质,消除心律失常产生基础；他汀类药物可直接作用于钙离子通道,抑制钙离子释放；他汀类药物可对抗交感神经激活
42、引发的心律失常作用；他汀类药物可拮抗血管紧张素、内皮素-1的致心律失常效应，并抑制心房重构，达到延长心房有效不应期，缩短房颤持续时间的作用等40。故此他汀类药物的抗房颤作用尚需进一步的研究。 有关他汀类药物对房颤的预防作用，目前尚无大规模的临床研究予以证实，上述注册研究和小规模的临床研究各有其局限之处，仅提示他汀类药物对于房颤具有一定的预防作用。但是，还有部分临床研究未发现降脂治疗与减少房颤发生率具有显著相关性。当前仍需进行随机、双盲、大规模、前瞻性、多中心的临床试验证实调脂药物在房颤预防中的作用。 综上所述，临床医生在决定房颤治疗策略时，应依据最新指南精神，充分结合患者具体情况，在药物控制心室率、复律、外科手术和导管射频消融等治疗措施中作出最佳选择。以当前我国房颤治疗现状来说，药物仍是其中最广泛、最重要的一线治疗方式，其中规范化华法林抗凝治疗仍然是药物治疗中的重中之重。
