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1、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 麻醉药品和精神药品管理条例于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精药品（以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容： 一、患者所拥有的权利： (一)有在医师、药师指导下获得药品的权利； (二)有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利； (三)有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利； (四)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。 受理投诉卫生行政主管部门： 电话： 二、患者及其亲属或者监护人的义务： (一)遵守相关法律、法规及有关
2、规定； (二)如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史； (三)患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院； (四)不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。 三、重要提示： (一)麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。 (二)违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。 四、医疗机构告知患者： 1、为了使您的治疗安全有效，请按医生的医嘱服用药物。不规范使用麻醉药品及第一类精神药品，将有导致精神依赖的风险。 2、请每3个月复诊或随诊一次。 3、您的专用病历由医疗机构保存。再次取药时请先拿取病历，然后去医师处就诊，待取药后再将该病历留存在医疗机构。 4、医疗机构受理投诉部门： 电话：8554658以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。 医疗机构(章)： 患者(或家属)签名： 经办人签名： 年 月 日 年 月 日
