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1、围手术心血管麻醉处理心肌缺血病人的围手术期处理郑斯聚尽管还有一些其它心脏病(如主动脉瓣狭窄、冠状动静脉瘘)可产生心肌缺血,但临床上最常见的病因为冠心病.本文以冠心病为代表讨论心肌缺心病人的围手术期处理.其原则也基本适用于其它可产生心肌缺血的心脏病.近年来,随着我国人民平均寿命的延长,冠心病发病率随之增高.因而,在接受手术的病人中冠心病病人所占的比例也在不断增加.这类病人围手术期期间容易发生心血管事件(急性心肌梗死、严重心律失常、充血性心力衰竭等),因而其手术死亡率较一般病人为高,麻醉医师应与外科医师、心脏科医师密切协作,加强围手术期处理,以降低心血管事件的发生率和手术死亡率.1、 手术前评估和
2、准备 通过病史调查,体格检查和各种实验室检查,可对病情作出判断,对麻醉和手术风险作出估计。 手术前最常采用的是24小时动态心电图(holter),可以发现普通心电图难以发现的心律失常和无症状性心肌缺血.近年研究表明,手术前存在无症状心肌缺血的病人围手术期发生心血管事件的危险性增加. 运动心电图可提供产生心肌缺血的血流动力学阈值的信息,得即使运动试验银性也不能保证围手术期不发生缺血,因为除血流动力的影响外,围手术期还有一些可产生应激反应的因素可诱发冠状动脉痉挛而导致缺血.对不能作运动试验的病人,双嘧达莫(潘生丁)-铊闪烁显像检查可确定易发生缺血的心肌部位和范围. 超声心动图可评估总体心室功能,观
3、察有无瓣膜功能异常和室壁局部活动异常,并间接测量左室射血分数(LVEF).对不同类型的冠心病,还应结合其具体情况对手术风险作出估计. 稳定型心绞痛病人的手术风险一般不大,但下列因素增加发生心血管事件的危险性(1)日常生活活动就可诱发心绞痛.(2)平静心电图持续存在ST段下移和T波改变(3)并存高血压(4)心胸比值0.55(5)LVEF1表示心肌无缺血,PRR1表示有心肌缺血,但也只是大致估测,如果条件许可,重大手术时最好作经食管二维超声心动图(TEE)监测,可发现室壁节段性活动异常,对检测心肌缺血较心电图更敏感. 对冠心病病人的麻醉选择,应根据病人的具体情况,预定手术范围和麻醉者的实际经验作出
4、决定.对于手术范围小,精神不易紧张的病人,可以采用局部麻醉,神经丛阻滞或椎管内麻醉,对于手术广泛,创伤性大和精神易紧张的病人,则以采用全身麻醉更为安全.对于上腹部的大手术,有人主张采用全订和硬膜外联合麻醉, 不仅可使麻醉更为平稳,而且可防止冠状动脉痉挛,还可经留置的硬膜外导管实施术后镇痛. 施行局部或部位麻醉时,局麻药中不可加肾上腺素,以免诱发心律失常或心肌缺血. 采用全身麻醉时,鉴于现有全麻药中没有一个药物是完全合乎理想的,通常都采用静脉复合或静吸复合,以达到各个药物互相补充和扬长避短的目的.一般是选用效能较弱的静脉麻醉药(如咪达唑仑,羟丁酸钠)使病人意识消失,强效麻醉性镇痛药(如芬太尼)产
5、生镇痛,肌松药产生肌肉松弛,必要时辅以强效吸入麻醉药(安氟醚或异氟醚).既往认为异氟醚对冠心病病人可产生窃血现象,但最近的临床研究否定了此观点,而且认为对冠心病病人是有利的. 目前公认的观点是,麻醉方法的选择对冠心病病人并不重要,关键在于麻醉管理,冠心病病人的基本矛盾是心肌供氧与需氧之间的矛盾.麻醉管理的要点是精心维持心肌供氧与需氧之间的平衡.既要防止减少心肌供氧量的因素(如低血压,缺氧),更应尽力避免增加心肌需氧量的因素(心率增快,心室容积增加,血压增高,心肌收缩力增强),尤其要避免前两个因素,因为不仅增加需氧量,而且心率增快时舒张期缩短,心室容积增加时室壁张力增加,影响心肌灌注,均可导致心
6、肌供血减少.麻醉诱导和气管插管是麻醉的关键阶段.麻醉诱导不宜选用抑制心血管功能过重而致血压骤降的药物(如较大剂量硫喷妥钠,异丙酚),也不可应用兴奋心血管功能而致血压剧增的药物(如氯安酮).一般可选用芬太尼和咪达唑仑或依托咪酯加肌松药静注后气管插管.为防止插管后心率增快,可于诱导前静滴超短效阻滞药艾司洛尔.如插管后血压增高,可静注尼卡地平.一旦发生心肌缺血,应及时处理,因为缺血扣即使细胞不死亡,也会发生”顿抑(STUNNING)”而致收缩功能减弱.处理心肌缺血的首选药物是硝酸甘油,先静脉推注25-50ug,继之以静滴.处理时还应考虑伴随的血流动力改变(1)心率快而血压正常,加用艾司洛尔.(2)心
7、率快而血压高,加深麻醉, 加用艾司洛尔.(3)心率快而血压低,给予去氧肾上腺素.(4)心率正常而血压高,加深麻醉,静注尼卡地平.(5)心率正常而血压低,减浅麻醉,静滴去氧肾上腺素,待血压正常后再给予硝酸甘油.(6)心率慢而血压低,减浅麻醉,静注麻黄碱和阿托品,待血压正常后给予硝酸甘油. 对于术中的心律失常,先消除诱因,如缺氧,二氧化碳蓄积,低钾血症,再给予相应的药物处理,详见本期有关文章.3.手术后处理 手术后处理是的术中处理的继续.冠心病病人手术后心脏情况并不能改善,而且由于手术创伤的打击还可能加重.因此,重点仍是防治心肌缺血,警惕急性心梗的发生.手术后心梗一般发生在术后1周内,尤其在术后3
8、天内发生最多,故在此期间仍应加强监测,包括心电图和SPO2. 手术后苏醒期也如诱导期一样容易发生心血管事件,要密切观察.拔除气管导管时也应采取插管时预防心血管不良反应的措施. 手术后处理的要点仍是防止心肌供氧与需氧之间失衡.通过留置的硬膜外导管或经静脉病人自控镇痛(PCA)消除疼痛,以避免疼痛引起的应激反应.充分给氧,预防肺并发症.纠正水与电解质紊乱,尤其是脱水和低钾血症.避免高热和寒战造成耗氧量增加.防止低血容量和其它原因所致的低血压.一旦发生,应针对原因及时予以纠正.防止高血压和心动过速,可采取手术中相同的措施. 手术后心梗的症状常不明显,约21%-37%为无痛型.当突然发生不明原因的低血压,呼吸困难,紫绀,心律失常或心衰征象时,均应警惕发生心梗的可能性,立即作心电图和血清酶学检查,以便及时作出诊断, 予以正确的处理.
