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1、第十三章 低温在麻醉中的应用在全身麻醉下，或并用某些药物（如吩噻嗪类药物等）阻滞自主神经系统，用物理降温的方法将病人体温降至预定范围，以降低组织代谢，提高机体对缺氧的耐受能力，适应治疗上或手术上的需要，这是麻醉中应用低温的主要目的。1940年Smith 及Fay 首次报道试用局部冷冻进行截肢术之后，Bigelow 等人研究了低温的生理作用和临床应用方法他们发现降低体温的结果使耗氧量明显减少，脏器可以较长时间中断血液供应而不受损害。1952 年Cookson等最早成功地在全麻下用低温开展了儿童心内直视手术。我国在临床麻醉中应用低温技术始于1956 年。第一节 低温的适应证在无御寒反应的前提下，人
2、体温度下降1 ，基础代谢率下降6.7% ，耗氧量降低约5% ，虽然各器官组织耗氧量减少的程度和功能下降的程度不一致（详见麻醉生理学），但各器官、组织的耗氧量、血流量、内分泌、心和肺做功均相应减少，耐受缺氧的时间延长，有利于阻断循环，便于手术操作而不导致不可逆性损害。同时伴有血液酸化、肝肾功能减退、肺循环阻力及外周血管阻力增加。低温有如下特点： 耗氧量、代谢率随体温下降而下降； 心脏作功减少； 减少麻醉药用量； 抑制酶的活性和细菌的活力； 有抗凝作用，但不延长出血时间。因此，低温在临床麻醉中主要适应于下列情况：（一）心血管手术低温广泛应用于心血管手术，耗氧量降低可延长循环暂停时间来进行心脏或血管
3、的手术，不致损害脑及其他脏器的功能。例如体温降至3028 ，可阻断循环810min，并能作一些简单的心内直视手术，如房间隔继发孔缺损修补术，肺动脉瓣狭窄切开术等，但应严格掌握适应证和循环阻断时间，以免因脑缺氧而致不可逆性脑损害。低温能延长脏器的循环阻断时间见表131。此外，在某些大血管手术，常温时侧支循环的血运可能不足以供给组织的需要，而降低体温后则能满足氧供氧需的平衡，如降主动脉狭窄、颈动脉狭窄修补术等。低温与体外循环的结合扩大了低温在心血管手术中的应用范围，由于低温使耗氧量减少，可减少灌流量，减少血液的破坏而增加安全性，更利于手术操作。主要适用于需要阻断循环的复杂的心内直视手术和大血管的手
4、术。145表131 不同体温时阻断循环的安全时限体温（）阻断循环时间（min） 3230 89 3028 1015 2818 1545 18 4560注：3028 以不超过10min为宜（二） 神经外科手术低温能降低脑的代谢、耗氧量，减轻脑水肿，降低脑血流量和颅内压，有利于颅内手术施行。浅低温对脑组织亦有保护作用，适用于可能需要暂时阻断局部循环，控制出血的病人，如颅内一些血运丰富的肿瘤切除、血管畸形和动脉瘤手术。（三）其他1、肝和肾的手术 肝和肾是耐受缺氧较差的器官，在常温下一般阻断肝血流时间不得超过20min，阻断肾血流时间不得超过40min，特别在肝、肾有严重疾病功能异常时，耐受缺血缺氧的
5、能力更差。要延长阻断时间，则需采用低温。全身低温操作复杂、并发症多，为满足手术需要可采用肝和肾局部降温。不同温度下重要脏器耐受循环阻断的时限见表132。表132 不同温度下重要脏器耐受循环阻断时限（min）37283225大脑381415脊髓3045肾304060肝20602、创伤大、出血多的手术 低温增加病人对手术的耐受性，减少休克发生，如用于切除大动脉瘤或进行大血管移植等。3、控制高热 适用于麻醉期间各种因素引起的体温升高，如甲亢危象、恶性高热、感染、创伤及环境或药物引起的高热。降低体温可降低代谢，保护重要器官的功能。4、脑复苏 在心脏停搏后，采用浅低温（34 左右或3034 ）特别是选择
6、性头部重点降温可降低颅内压，减轻脑水肿，降低脑耗氧量，抑制氧自由基的产生及脂质过氧化等（详见危重病医学 心肺脑复苏章），有利于脑复苏。146第二节 降温、复温、监测及注意事项一、麻醉处理麻醉中应用低温时要做到以下三点： 避免御寒反应； 肌肉完全松弛； 末梢血管扩张良好。因此降温必须在全身麻醉状态下进行。麻醉前用药可使用常用剂量的苯二氮卓类或巴比妥类、吩噻嗪类、阿片类药物，抗胆碱药宜用阿托品0.01mg/kg ，术前半小时肌肉注射。麻醉诱导可采用常用剂量的芬太尼、依托咪酯或异丙酚等，辅助肌松药如琥珀胆碱、维库溴铵或泮库溴铵等，静脉快速诱导气管内插管。麻醉维持可采用全凭静脉麻醉，如芬太尼、咪达唑仑
7、、异丙酚等，但低温时肝药物酶活性下降使药物降解过程延长，应注意酌减剂量。也可采用静吸复合麻醉，包括前述药物加吸入麻醉药如安氟醚、异氟醚、七氟醚等。全身麻醉维持期间辅助适量的肌松药。降温前宜适当使用小剂量氯丙嗪（0.250.5mg/kg） ，以防止寒战及血管痉挛，使末梢血管扩张，有利于体温下降。二、降温方法麻醉达到一定深度后可开始降温，最常用的方法有：1、体表降温（l）冰水浴或冰屑降温法：在气管内麻醉后，当麻醉达适当深度，给适量的吩噻嗪类药物和肌松药后，将事先垫放在病人身体下的橡胶布四周提起，倒入有冰屑的冰水，维持水温04 （儿童24 ），使身体的大部分浸泡在冰水中进行降温。身体深部的温度需待通
8、过体表降温后的血液灌流才能下降。体温开始下降缓慢，约10min后下降速度加快，待食管温度降至3433 时，可撤去冰水将病人体表用毛巾擦干。停止降温后体温仍继续下降，续降少者仅23 ，多者可达56 ，续降程度与体型、室温、冰浴时间、药物有关。肥胖者降温时开始体温下降慢，停冰浴后续降多。体瘦者降温时开始下降快，续降少。如果续降温度不够时，可再用冰袋辅助降温至所需的温度。降温时注意心前区及耳廓及指趾、会阴等末梢部位勿和冰块直接接触。体表降温优点在于降温效果较好，操作简单，不需体外循环设备，主要适用于浅低温及中度低温的实施，临床常用于一些大血管手术，或颅脑外科手术。（2）冰袋、冰帽降温法：全麻后或在吩
9、噻嗪类药物作用下，将冰袋放置于大血管浅在部位，如颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等处，或将头部置于冰槽或戴以冰帽，以达到选择性头部重点降温，或将二者联合应用。冰袋、冰帽降温，降温速度缓慢，很少出现寒战反应，一般也不能使体温下降至30以下；停止降温后体温续降少，一般仅12 。本方法操作简单，并可边手术边降温，适用于婴幼儿。用于成人降温效果差，特别是体胖者，主要作为降温的一种辅助手段，如体表降温不够，或需要维持低体温者。临床常用此方法于治疗中，在脑复苏、术中高热、严重感染等情况下，可采用头部重点低温加冰袋的方147 法。（3）变温毯降温法：病人仰卧于置有变温毯的床上，变温毯内有充满冰水的管道，管道与床旁的
10、冷热水交换机相连接，通过动力使管道内的水不断流动、循环，有助于体温下降，主要适用于浅低温或低温的维持。2、体腔降温胸、腹腔手术时，可用04 无菌生理盐水灌洗胸、腹腔，通过体腔内的大血管进行冷热交换。当水温升至10 时给予更换，直至达到预计温度，一般约需12h 。该方法需要大量的无菌生理盐水，操作时需暂停手术。胸腔降温时冰水与心脏接触，可致心律失常，应严密监测。主要作为在体腔手术时采用低温的一种辅助手段和补救方法，一般不单独应用。3、体外循环血液降温法在体外循环手术中，采用人工心肺机及热交换器（变温器）进行血流降温。该法系将血流引向体外，经热交换器冷却后，用泵将血回输体内的降温方法。该方法降温、
11、复温快，可控性好，数分钟内可降至30 ，1020min即可降至20 以下。停止降温后可续降24 。对血流丰富的重要胜器如心、脑、肝、肾的温度下降快，起保护作用，但皮下组织，肌肉温度下降缓慢。由于温度下降不均匀，温差较大，可致代谢性酸中毒。注意降温和复温时，变温器水和血流温差不宜超过810 ，以免溶解于血液中的气体释出，形成气栓。最高水温不宜超过42 ，以免红细胞破坏。4、体外循环与体表降温相结合的方法先将病人行体表降温至32 左右，再改用体外循环血液降温。在麻醉诱导后，通过使用冰袋和降温垫进行降温，此时手术可同时进行，开胸后即可连接体外循环机进行降温。这种方法主要用于深低温停循环的手术，近年来
12、，由过去的体表深低温加体外循环的方法，发展至现在的以体外循环血液降温为主，体表降温为辅的方法。但应注意，无论是体表深降温停循环或体外循环深降温停循环，死亡率和脑功能障碍的发生率均较高。因此，都应严格地掌握其适应证和停循环的时限，只有在不能采取常规体外循环法施行手术时才可选用深低温停循环法。5、静脉输入冷液体（46 ）降温一般在特殊情况下应用，如术中高热或严重创伤的手术。术中输血输液亦可降低体温、降低机体代谢而起到保护作用，但因受到输液量的限制，降温程度受限。本法亦可作为体表降温的辅助措施，但应注意冷液体输注过快可引起心律失常，应注意监测。三、复温当手术步骤基本完毕后，可开始复温。因复温开始时手
13、术尚未完毕，体表能进行热交换的面积很少，故体表复温较降温困难，所需时间较长。常用的复温方法有： 体表复温，复温时水温不宜超过45 ，常用热水袋、电热毯、变温毯等； 胸腔或腹腔用4045 温盐水复温； 体外循环下血液复温，水温与血温的差不宜超过810 。体温升至32 ml上，可停止复温。只要注意保温，经24h 体温可自然回升，复温过高可致反应性高热。对体温已达32 者一般不必复温。148四、监测在进行低温期间，应加强各方面的监浏： 体温监测：在降温过程中，身体各部分温度下降的程度不一致，应同时监测几个部位的温度，常用的有鼻咽、食管、直肠和血流温度。鼻咽温度可反映脑的温度食管下段温度与心脏大血管温
14、度接近，直肠温度在降温过程下降最慢。利用特殊的温度探头可以测定血液温度。 循环监测：低温对循环系统带来一系列影响，因此术中应加强监测。常规监测心电图、血压，因寒冷反应致血管收缩，故常需动脉直接测压，必要时测中心静脉压。降温早期如出现御寒反应，则表现为心率增快，血压升高。随着体温的降低，心率减慢，血压降低，心电图也出现一系列变化，如P-R间期延长，心律失常，甚至心室颤动。 其他：尿量、电解质的监测和血气监测。血液流变学监测也有一定的临床意义。五、低温期间的注意事项1、施行低温时，要避免御寒反应。发生御寒反应时病人寒战，血压升高，心率增快，立毛肌收缩，皮肤血管收缩，皮肤呈灰白和棘皮现象，代谢增高，
15、耗氧量增加，还增加体表和中心体温的温差，影响降温的效果。2、冰水浸浴时，末梢部位如耳部、趾、指要露出水面，防止冻伤，心前区避免直接用冰覆盖。3、体表复温时，复温用具内水温不宜超过45 ，以免烫伤。复温后可出现反应性高热，可使用小剂量氯丙嗪和体表大血管处置冰袋以控制体温。复温过程中因血管扩张，可致低血压和心律失常，要适当补充血容量。4、应避免降温时身体各部位之间温差过大，而导致部分脏器缺氧和代谢性酸中毒，因此降温期间应防止血管收缩和降温过快。5、体表、体腔降温最应注意的是防止室颤和脑损害。对需要深低温或阻断循环时间较长的心脏手术，不宜采用体表、体腔降温，应选择体外循环血液降温，并严格掌握低温条件
16、下阻断循环的时间。第三节 低温的并发症1、御寒反应 如果麻醉深度不够或未采取适当措施低温过程中可发生严重的御寒反应。病人的耗氧量会大幅度增加，甚至产生其他意外。防止御寒反应发生的主要措施有：适当加深麻醉、适当使用吩噻嗪类药和肌松弛药。2、心律失常 全身降温期间，可能并发各种类型心律失常，严重的有室性心动过速，频发室性早搏，体温低于28 时更易发生心室颤动（室颤），这是低温最严重的并发症。引起心室颤动的因素目前尚不完全明确，但低温本身是室颤的重要因素：在成人发生室颤的临界温度约在2628 ，在儿童则体温可降至更低而不发生室颤。低温时149交感神经与迷走神经之间的不平衡、交感神经相对兴奋可能是因素
17、之一；低温时酸中毒、碱中毒等酸碱平衡紊乱以及低钾血症、高钙血症等电解质紊乱，也是诱发室颤的原因。因此，低温期间特别是非体外循环时的低温应加强体温、心电图、血气及电解质、酸碱平衡的监测，避免中心体温低于28 ；充分供氧，避免过度通气和二氧化碳蓄积，维持内环境的稳定；及时纠正各种严重的室性心律失常，一旦室颤发生应立即按心肺复苏处理。3、组织损伤 在体表降温时，耳廓及指、趾接触冰屑，或冰袋与皮肤直接接触，可造成冻伤。体表复温时如果水温过高可致烫伤。4、胃肠出血 长时间低温或深低温病人，术后1周可发生胃的应激性溃疡。或因低温期间血流滞缓，形成小肠动脉栓塞致内脏出血。5、酸中毒 低温时组织灌注不足、氧供减少，可出现代谢性酸中毒，特别在组织温差太大时明显。应注意减慢降温速度，适当纠正酸中毒，随着体温下降，自主呼吸逐渐减慢变浅，可致轻度呼吸性酸中毒。但应忌过度通气，以免使组织摄氧进一步减少。（郭曲练 鄢建勤）150
