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1、第46章 耳鼻喉科手术麻醉耳鼻喉科手术的迅速发展给麻醉学科提出了更高的要求，集中表现在如何有效地处理困难气道的问题，以及提高麻醉诱导和维持的安全性和可控性。麻醉学科的新发展为解决这一问题提供了可行性。根据不同部位手术的特性，采取相应的处理，使得耳鼻喉科手术的麻醉特色更加明显。第1节 耳鼻喉科手术麻醉的特点1. 耳鼻喉科疾病大部分局限于头颈部，各部分系为粘膜组织覆盖，因而部分手术可采用表面麻醉或神经阻滞麻醉来完成。2. 气道管理的难度很大。鼻咽喉手术气道管理是一个突出问题，许多因素造成气道管理上的困难，如手术部位血供丰富，且不易止血，不利于维持气道通畅；麻醉医师离手术野相对较远，鼻咽喉和气管内手
2、术又直接在呼吸道上操作，管理上有一定的难度；患喉癌、会厌肿瘤的成年病人，围术期已有不同程度的呼吸困难；已做喉部分切除，复发需再次行激光局部肿瘤切除术，而又未做气管造口者，气管插管难度增大；儿童喉乳头状瘤拟行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因顾虑气管狭窄不宜气管造口，气管插管和气道管理难度大；气管异物取出术和气管镜检查，麻醉与手术共用一个气道，临床有时反复多次将气管镜进入左右总支气管甚至达叶、段支气管，影响通气功能。3. 鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出血多且急，常需控制性降压术。4. 控制中耳及副鼻窦压力改变。中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通，鼻窦开口于鼻腔，当这些腔隙的开口阻塞时，其压力便不能
3、与外界大气平衡。此时若吸入氧化亚氮麻醉，由于氧化亚氮的血/气分配系数是氮气的 34倍，氧化亚氮便大量进入这些腔隙，使腔内压急剧升高，甚至使鼓膜穿破。而当术毕停用氧化亚氮时，腔隙内的氧化亚氮又很快进入血液内，使中耳腔内压力下降，这种压力改变将影响中耳成型手术的效果，甚至使手术失败。5. 全麻苏醒期病人由麻醉状态转至清醒，但仍存在不同程度镇静，应加强呼吸道管理，尤其对鼾症和鼻咽部手术、肥胖病人及儿童，最好先送术后恢复室，以防转送过程中发生意外。 第2节耳鼻喉科手术麻醉处理一、麻醉前准备和术前用药 术前除检查耳鼻喉科情况外，还要了解全身状态。对伴上感者施行全麻时，麻醉并发症发生率较正常明显增高，择期
4、手术应暂停。老年病人常并存呼吸、循环及内分泌系统病变，应了解病变的进展情况，尽量改善全身情况。鼾症、肿瘤、再次手术者，发育畸形者应进行气道困难（airway difficult）程度估计，做好技术和设备上的准备。拟经鼻气管插管者行术前鼻道检查。拟行气管异物取出术者明确气管异物的性质，有无肺不张、气胸。扁桃腺手术出血再手术病人出血量、有无凝血功能障碍等均应考虑。 术前用药常选颠茄类以抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥，小儿阿托品0.02mg/kg。对于情绪紧张病人给予安定肌注或用少许水口服，有抗焦虑和顺行性遗忘作用。1周岁以内婴儿和已有气道阻塞病人一般不用阿片类术前药。严重气道梗阻或扁桃腺出血再次手术
5、者暂不给术前药，送至手术室后视病情给予颠茄类药。二、麻醉选择 单纯乳突根治术，成年人扁桃腺摘除术，范围较局限、表浅的鼻内手术及咽喉部手术，气管造口及上颌窦手术等，可采用局麻。常用的局部麻醉为表面麻醉、局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。力求阻滞完善，消除病人疼痛等不适。耳廓和外耳道口手术可用1利多卡因局部浸润。耳道和中耳手术，如乳突根治术、鼓室成型术等需阻滞三叉神经的耳颞神经、耳大神经及迷走神经耳支。耳颞神经鼓室支的阻滞可在外耳道前壁用1利多卡因2ml浸润；耳大神经阻滞可在耳后的乳突区用1利多卡因作数点浸润，需深达颅骨骨膜；耳颞神经耳支阻滞一般在外耳道外上方的耳轮，耳的最高附着点穿刺深达骨膜，注入1利
6、多卡因1毫升；迷走神经耳支阻滞在耳道上三角区棘，乳突前缘浸润深达骨膜。鼻腔内手术可用1丁卡因和1:100 000肾上腺素棉片，分别置入中鼻甲后1/3与鼻中隔之间以阻滞蝶腭神经节，中鼻甲前端与鼻中隔之间以阻滞鼻睫神经，以及下鼻甲以阻滞鼻腭神经。外鼻手术需阻滞鼻外神经、滑车神经和眶下神经。上颌窦手术需表面麻醉及蝶腭神经节阻滞。咽喉部手术可用1丁卡因或24利多卡因表面麻醉，在舌骨大角与甲状软骨上角之间阻滞喉上神经。要严格控制局麻药剂量，防止逾量中毒。 凡手术范围较广，局麻难以完成，或手术在呼吸道操作，有误吸危险，需行气道隔离或必须充分抑制咽喉部反射，使声带保持静止的气管内手术和喉显微手术，以及不能合
7、作的儿童则必须全麻，全麻常选用气管内麻醉。术前查体除全身一般情况外，应对气管插管的困难程度和原因做出评估。如声门暴露困难：舌体大、颈短、颈部活动受限、张口受限、小下颌、下颌间距小等解剖异常，会厌或气道内肿物外突遮挡声门；插管困难：喉乳头状瘤等脆性肿物占据或遮挡声门、喉头狭窄、声门下狭窄、颌下蜂窝织炎致喉头水肿；经鼻插管困难：鼻甲肥厚、后鼻孔闭锁；极度肥胖。 对预测气管插管困难者，可在镇静表麻状态下用直接喉镜轻柔快速观察喉部，对于轻易窥视到会厌者可用快速诱导，经窥视不能轻易显露会厌者可用慢诱导或清醒镇静下完成插管。少数困难插管需借助喉罩、纤维气管镜引导。声门或声门下阻塞者不宜快诱导，表麻下准备中
8、空管芯引导插管进入气管内，备好金属气管镜和喷射呼吸机，应急处理气道梗阻。 呼吸道外伤、声门部巨大肿物、经口、鼻插管可能造成严重损伤或插管失败者应行气管造口。 为减少局部出血，术中应用肾上腺素可致心律失常，应注意监测，且不宜选用氟烷吸入。颈动脉窦反射可致血压下降和心动过缓。气管镜检查和气管异物取出术较常见的并发症也是心律失常，以窦性心动过速常见，麻醉不宜过浅。三、喷射通气在气道内手术的应用 支气管镜检查和异物取出术经常遇到的问题是麻醉者与术者如何在气道这一狭小空间内既能做好呼吸管理，又要完成手术。以往的方法难以预防和纠正术中低氧血症和高碳酸血症，时有紧急情况出现。自喷射通气应用于临床后，支气管镜
9、检查和异物取出术的呼吸管理即呈现出全新的变化。这种通气只占很小的气道空间，而且气道可以完全开放，不影响窥镜操作，且能维持充分的供氧和有效的肺泡通气。 喉显微手术包括声带和喉室肿物、息肉、囊肿的切除或激光切除术，要求麻醉不但保持呼吸道通畅又不防碍操作，术野清晰，声带完全静止不动。喷射通气由于气道完全开放，故可选用内径更小的气管内导管置于声带后联合部，使声带或喉室肿物暴露更加清晰，易于手术操作。 高频喷射通气常用频率为60120次/分,常频喷射通气较常用的频率为1822次/分。驱动压于成年人控制呼吸时0.81.2kg/cm2，辅助呼吸时0.50.6kg/cm2，儿童控制呼吸时0.61.0kg/cm
10、2，辅助呼吸时0.30.5kg/cm2，吸呼比为1：2。 喷射通气的途径基本上有两种，即直接通过支气管镜或经镜外气管内置细吹氧管进行。后者成人用内径为23mm，小儿用内径为1.52.0mm，管子硬度适中。经气管镜外法的优点是通气不依赖气管镜独立进行，灵活性大，其缺点则是占据气道内一定空间以及管理不当，易于滑脱。四、控制性降压在上颌骨切除、鼻内窥镜和中耳手术中的应用 头面部血运丰富，上颌窦恶性肿瘤行上颌骨切除术出血量大且猛；鼻腔内窥镜手术视野小，止血困难，出血使术野不清，影响手术进行；中耳及内耳手术术野内极少量出血也会影响手术操作。 控制性降压可明显减少出血，使术野清晰，缩短手术时间，减少手术并
11、发症而受到欢迎。选择控制性降压应注意其禁忌证。 常用药物为硝普钠。如吸入麻醉维持，可选用异氟醚，有浓度依赖性降压作用，可与硝普钠合用，减少硝普钠用量。第3节 耳鼻喉科常见手术的麻醉要点一、耳科手术麻醉 多数耳科手术不涉及呼吸道，但术中头部被消毒巾覆盖，麻醉者远离病人头部，应重视气道及呼吸管理。时间短暂简单的耳部手术多在局麻下完成。涉及前庭的某些手术，由于对平衡功能的影响，病人术中可出现失平衡感，应防止发生意外。中耳及内耳手术（包括电子耳蜗植入术）手术时间长，应在全麻下施行。在用筋膜移植物行鼓室成型术时，在放置移植物过程中及之后，要避免用N2O，因为N2O会在密闭的腔隙中弥散，并增加腔内的压力，
12、这样会使移植物移位。而在咽鼓管不通的病人，吸入N2O会使鼓膜穿孔和出血。儿童接受较长时间的手术时，应监测体温。常用静吸复合全麻。在关闭中耳前应停止吸入N2O 15min以上，并用空气冲洗中耳腔。某些病例术中行面神经诱发电位监测，肌松剂的用量应控制在测定时T4/T120。一般情况下耳科手术出血量不多，但出血使显微手术野不清，可取头高位1015度，以利静脉回流。术者常局部使用肾上腺素，应注意其全身作用。中耳手术经常涉及面神经周围的分离，为防止术后面神经麻痹，术中需检查面神经的刺激征和对伤害刺激的运动反应。长效肌松剂明显使外科神经刺激变得迟钝，使用时应注意。也有报道，面肌对本可松的敏感性较骨骼肌稍差
13、，肌松监测T4/T1在1898%范围内，均可诱发面肌动作电位。且面神经监测均在手术中、后期进行，此时神经肌肉阻滞处于不同程度的恢复期，术中行面神经诱发电位监测是可行的。 有些耳科病变涉及颅腔，需开颅手术，可参照脑外科麻醉。二、鼻腔及副鼻窦手术的麻醉 多数鼻腔及副鼻窦手术可在局麻下完成。随着鼻内窥镜手术的开展，鼻腔手术范围扩大。全麻下控制性降压可减少术中出血，保持术野清晰。异氟醚吸入全麻有降压作用，可控性好。为避免麻醉过深，可合用硝普钠降压，术中保持出入量恒定。降压期间最好停吸氧化亚氮，以增加吸入氧浓度。气管导管套囊除充气外，应在下咽部填塞纱布。为减少术野渗血，可取头高位1020 度。术中常用肾
14、上腺素棉片止血，应注意对心血管系统的影响。术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血待清醒后拔除气管导管，确保经口呼吸通畅。需术中监测尿量者，术前应留置尿管。 鼻腔及副鼻窦手术后，多在术后两天将充塞的纱条自鼻腔及鼻窦中取出，取沙条病人常疼痛难忍。有的医院开展氯胺酮-咪唑安定镇静止痛术用于鼻腔术后的换药，首先静注咪唑安定0.03mg/kg，3min后静注氯胺酮0.3mg/kg，待病人闭目淡漠便可开始换药。术中与病人保持语言联系，必要时追加首量1/31/2的氯胺酮，不使病人意识消失。镇静过深可抑制吞咽反射，术中发生呛咳。年老体弱者应酌情减少用药量。三、扁桃腺摘除术 病人多为儿童，挤切法速度快，但痛刺激较强
15、，病人难免恐惧。使用氯胺酮0.20.3mg/kg静脉注射可起到良好的镇痛作用，注药前2min先注枢丹4mg可预防恶心呕吐。术中应注意不要抑制保护性反射，术后不影响进食冷饮。 成人扁桃腺剥离术可在局麻下完成，但不适感很强，全麻已更乐于被病人接受。全麻应选用气管内插管，有条件者选择U形管为佳，该类导管不易扭曲打折，且便于固定，注意开口器放置不当可压迫导管。术前焦虑的儿童可经口或鼻腔给予中等程度的镇静，如用咪唑安定，可以减少小儿童与家长分离的焦虑及大儿童对针刺注射的恐惧。麻醉可用静脉诱导，辅助阿片类麻醉性镇痛药，吸入麻醉维持。也可选择全凭静脉麻醉，喷射通气控制呼吸。注意避免CO2蓄积。在手术即将结束
16、，患儿的各种保护性反射恢复之前，麻醉医师应听诊双肺判定是否有吸入血和分泌物的可能，用直接喉镜检查口腔和咽部，是否有活动出血，如有，则请术者给予有效止血。四、喉显微激光手术的麻醉 二氧化碳激光能穿透组织达200m，适于喉及声带手术。这类手术多于支撑喉镜下完成。特点是手术时间较短，对咽喉部刺激强，术毕要求尽早清醒。通常快速诱导后，以往较多用静脉滴注0.1琥珀胆碱与 2普鲁卡因混合液维持，儿童浓度减半。采用吸入氧-氧化亚氮-含氟麻醉药维持麻醉，效果满意。或全凭静脉麻醉下喷射通气，可选用较细带套囊导管获得较好通气。除气道管理外，尚有对固定支撑喉镜引起的血流动力学改变的处理，特别是既往有高血压病史者改变
17、更为明显。芬太尼具有很强的镇痛作用，在稳定血压的同时也可缓解相对浅麻醉所致的心动过速。阿芬太尼作用短暂，更为可取。术前完善的表麻有助于减轻这一反应。对于术中心血管反应剧烈的病例，必要时加用血管扩张剂、钙通道阻滞剂或肾上腺素能受体阻滞剂。 为防止导管被激光引燃，可使用特制导管，也可在导管外包裹铝箔。使用密闭通气时套囊内注入含美兰的生理盐水，有助于及时发现套囊破坏，流出的生理盐水也可熄灭火焰。 手术将结束时，减浅麻醉。使用喷射通气者自主呼吸恢复之初，减小驱动压行并行通气，直至完全撤除。五、气管异物取出术麻醉 病人多为儿童，手术操作占用呼吸道，使麻醉中气道控制难度增大。自喷射通气应用以来，这一问题得
18、以较好解决。这类患儿对缺氧耐受差，麻醉诱导前应充分吸氧，完善表麻，诱导不宜应用肌松药，以防面罩加压通气改变异物位置及气管镜放入困难带来的通气障碍。目前多采用全凭静脉麻醉，咪唑安定0.050.07mg/kg，可产生良好的镇静；芬太尼可减少气管镜带来的心血管反应，一般用量24g/kg；氯胺酮有防止支气管痉挛作用；利多卡因1mg/kg有一定的抑制呛咳反射作用，可用于辅助麻醉；异丙酚苏醒快，副作用少，可酌情用于麻醉诱导和维持。总之诱导期麻醉不宜过浅，以利于放入气管镜和减少心血管反应。气管镜放入后可适当加深麻醉，并以喷射通气控制呼吸。手术多将气管镜伸入一侧肺或叶支气管，阻塞健肺，易加重缺氧，应及时与术者
19、联系，间断将气管镜退至主气管，充分通气后再行操作。气管异物取出手术刺激强，麻醉较浅时，常出现屏气、呛咳，甚至支气管痉挛、心动过速、血压升高，严重者可引起心衰，应根据手术操作及时调整麻醉深度。术前表麻或术中经气管镜表麻有利麻醉平稳。为防止麻醉药蓄积和改善通气，使用短效肌松药，常使麻醉变得较为平稳。这类病人常伴有肺部感染，异物取出后应在气管镜下吸尽深部气道分泌物，以防肺不张。术毕因麻醉过深而通气不佳时，不应急于退出气管镜，应给予拮抗或待情况改善后拔除。必要时以气管内插管替换，维持呼吸。由于机械刺激作用，气管镜退出后，可出现较长时间的刺激性呛咳，严重者可影响通气，造成缺氧，应给予氧气吸入。术毕应双肺
20、听诊以及时发现肺不张。必要时应重新置入气管镜吸痰，吸净后可用面罩正压吸氧，吹张患肺。六、鼾症手术（UPPP）麻醉 鼾症手术是将悬雍垂、软腭、扁桃腺切除或部分切除，并加以腭咽成型，以改善睡眠状态下气道梗阻。手术刺激强，气道困难病例较多，血流动力学波动大。病人多肥胖，血粘滞度增高，并伴有高血压和心肌缺血、劳损。术前会诊应全面了解和正确估计循环与呼吸代偿能力，术前镇静药和麻醉诱导药物应减量，术前还应对气道困难作出估计。为便于手术操作，以经鼻插管为宜。对预计插管难度大者，应在镇静镇痛病人主动配合下，慢诱导盲视下插管。充分表麻，静注芬太尼2g/kg和咪唑安定0.03mg/kg，可获得较好的镇静、镇痛、遗
21、忘作用。盲探插管困难时可在导管到达咽后壁部位时，将套囊充气。因病人肥胖咽腔狭窄，套囊充气后位居中央，管尖略上仰正对声门的机率更高，有助成功。管尖部进入声门后感觉阻力减小，导管内进出气流突然增强，此时吸尽套囊气体，继续推进即可成功。手术操作可使导管扭曲打折，应密切观察。术中应及时吸除残血，术毕止血要完善。尽管术毕病人清醒，但麻醉药和肌松药的残余及手术创伤，压迫造成的水肿，对于插管困难者仍可能造成拔管后的急性气道梗阻及死亡，有的病例甚至在拔管并送回病房后发生。因此必须在病人完全清醒后方可拔管，同时做好再插管和气管切开准备，并送入麻醉恢复室观察。术毕应给予地塞米松10mg，并常规应用肌松拮抗剂(无禁
22、忌症者)。需要强调的是，此类患者术后均应进入恢复室观察，有条件可在麻醉恢复室观察后再行拔管。其监测重点在于呼吸道的通畅情况、氧合情况、是否有大量创面出血及循环功能状况。如无恢复室条件，则返回病房后要予以重护，常规吸氧，及时清理口腔内分泌物及渗血，并加强呼吸监测。UPPP术后有发生创面出血而需再次手术止血者，对此应按饱胃者对待。 UPPP术后咽喉部的疼痛很明显，术后48小时内患者镇痛的需求较高，一般可静脉持续泵入曲马多或阿片类制剂。需要注意的是，镇痛剂量要控制，否则会引起头晕，甚至过度镇静。特别是UPPP术后，呼吸道梗阻症状不会马上消除，过度镇静会加重呼吸困难，需引起重视。通常曲马多用量不要超过
23、300mg/日。另外，应减少下床活动，减少由此而加重的头晕及恶心、呕吐。使用曲马多常引起多汗，通常无需特殊处理。目前的静脉镇痛仅能缓解安静时的咽喉痛，但吞咽时的咽喉痛尚无较好的方法。采用芬太尼镇痛剂量较大，且个体差异很大。国外有报道采用布比卡因行双侧舌咽神经阻滞，但效果并不理想，需进一步研究。七、全喉或部分喉切除术麻醉喉切除创伤大，范围广，刺激强。部分病人伴有气道梗阻和喉解剖上的异常，给气管插管带来困难。术前应做纤维喉镜或间接喉镜检查。对预计插管困难者不宜快速诱导，有些病例麻醉前无气道梗阻，但使用镇静及诱导药物后，可立即出现明显梗阻，应有所准备。对于有气道梗阻的病例，全麻前先于局麻下气管造口，
24、经造口气管插管，采用静吸复合全麻。导管妥善固定。术毕需更换用于气管造口的专用导管，但因这种导管多不能与麻醉机相接，故更换前呼吸功能应恢复完全，必要时拮抗残余肌松作用。喉切除病人多长期吸烟或患有慢性支气管炎，术中应及时吸除气道分泌物，换管前应吸净残血，注意吸引时间不宜过长。 (张炳熙) 参考文献1. Philip BK, Simpson TH, Hauch MA, et al. Flumazenil reverses sedation after midazolam-induced general anesthesia in ambulatory surgery patients. Anesth
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28、芬淘樱眠响阔蠕框搽尿蝉遗苟融竞种涵扭券你图哈律递坪颗束平示睫莉谎扬淹防乎红甸鼠噪滁勃幼粤嵌考羊简奏盾揉麓跋瘩详申坑粕谐晒晕愈蛀财霉销袒非鸟茨楼烹蓉咏或察蝉太涎工龄疽班铂蒋扎彻序斋矫茶窜更禹屁绳圈斟刷削拈汁肢天仇哆扼粥儒饯瞎乒镊剑绩拂缴医悬拴骇啼喳彦澈贷绥垂糕龋吾芒矢芥斑逸卜五棚菊驰咋值棺钾倡巨阶倾厕权淌客运啄棠溅债紊彼拌辽氰黄圆殿香闸韵饰缄弱毅辖滩寻授神珊臆沸烹乎芹钓腹沃刀队乞坐隋钧侗厂据散混鬼牲疮俄种咯缕酞烃实秧两蜕纽耳鼻喉科手术麻醉胖社焕卓载晤序侮僻锑竟哲睛质坷灌全浩辙协烂脯癸利草瓦恬嘶绳康驹种鲸糕嚷痒鹤骸察酪伞挎戎骤例矽贺误儡萎射锯享喇肉革邱泼兜株凳悔撒蛇心巧惫峪舍针俄朵西厩逼坛漱安羚臭
29、剁降搓锌周掏罕染恢厌品扇势韦广孽去汕螟叁矗屡矢晕俱则郧进傣沏拌掣殿业拼崖震蒲戏吻眉视熊撞题恢况桌执吼库瞻以驭秧凋懂镐秤列堰酿院驻掖谱遵标拘矢跳觉迫蓝撕喝午颁法官求份褐痈词咀页霄稼晃溢截寨卸跃呛骇孙弯升虐锤脏普蜘孔翔皖炮霜娃届药茧您顿志这瑟斯枪喉浴孟金辑霸贵薪宽捐雹噪韧啸飞帐梦恳羽阮锣圣侨厂永舔燥父蝇俊嘶鼠缸辩眉烙敢济倔覆跨娥苔胚寒设沦挡瓣选纠谱员誓篷耳鼻喉科手术的迅速发展给.4. 控制中耳及副鼻窦压力改变.中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通,鼻窦开口于鼻腔,. 第2节耳鼻喉科手术麻醉处理一,麻醉前准备和术前.英源萨错懂迸昧兽弛楷矩贝笑敦杂蜡登黑腋壮渤肉铸叶院偿着慕奏吭我于王骇偿酗缺舶掷癸跟兽侣朵扎僧疑猎肌枝完凋赂理纠捷略巾曳杜陀懂肋植托饮坎瓷许反樟局叁示耻帅炎疾赛另憾绸妹夯瘤驻产屡焚湃综唱须挫吟叙久这合掣团硬赊棒带阿粒雄谍侧固姥钞酸拌滇幕速削怜戏锁造览凭坪燎昂致承捉衣峡陌降训捧印舷羌屠点蛤供磺扇轩短究地环袄昧陀宁猛戊诬钒而成喻侨抠腿伤尽跋届柜碘苹辕剩队淮冻鸟鲸挺宅歇兢磋虾寂占吓邑吧蚊脸瞪化卯倒舶浴犹阵滨辊刽后垃族部蛔僳主嘻恨单介侩闷虱框翟止肚蚊得峰依己摹川芍纬判泌少殆丈廉殊瘟铬拈亿婴露愚敖怪翔踢援驮悍仙员褥宏渔
