《腰硬联合阻滞麻醉的并发症与处理.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腰硬联合阻滞麻醉的并发症与处理.doc（3页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、腰硬联合阻滞麻醉的并发症与处理 腰硬联合阻滞麻醉CSEA由于起效迅速效果确切、麻醉时间不受限制局麻药用量小、局麻药中毒的发生率低、可以进行术后硬膜外镇痛等优点而被广泛应用于腹以下部位的外科手术麻醉。但随着临床实践的深入也发生了一些不同硬外阻滞麻醉和腰麻出现的并发症和问题它提示我们应清醒判断并妥善做好处理工作同时加强预防减少并发症的发生下降腰硬联合阻滞麻醉的风险常见的腰硬联合阻滞麻醉并发症有 一、腰麻失败 腰麻失败的根本原因是腰穿不出脑脊液使腰麻无法实施其失败率约为25。具体因素有1硬膜外针穿刺方向和位置偏离椎管轴心或进入侧硬膜外腔致腰穿针无法进入蛛网膜下腔常遇到的现象是无突破感碰到骨质或出现神
2、经根刺激症状。2腰穿刺过短3脑脊液压力低回流困难4穿刺针损伤神经根。 处理1和2只需调整硬外针的位置和深度一般能够解决3穿刺时强调采取高枕平侧卧位来提高脑脊液的压力或采取缓抽吸法获取脑脊液4遇有触电感、抽动感和下肢某个部位出现疼痛、抽搐等神经刺激反应应停止进针或置管退针重新调整方向和尽量采取中线进针再穿刺穿刺到接近原穿刺刺激神经深度应小心缓慢进针避免再伤神经。麻醉后应视情况给予神经营养类药、激素、非甾体抗炎药等处理并加强随访和观察。 二、硬膜外阻滞麻醉失败 硬膜外阻滞麻醉失败主要原因是1硬膜外导管置管困难2硬膜外导管误入血管。多见于腰硬联合阻滞麻醉同在一点进行时其失败率低于腰麻但比专项硬膜外阻
3、滞麻醉的失败率高。其具体因素可能是1硬膜外导管过软2组织致密或硬化3穿刺针顶着硬脊膜4穿刺针斜口部分进入硬膜外腔置管时间限制。 处理换管再置或调整硬外针深度和方向再置也可以注射少量生理盐水扩充硬膜外腔间隙再置管如经以上努力均无法置管只能选择放弃或其它椎间隙另穿但必须控制好腰麻平面防止平面过高或单侧麻影响循环呼吸和手术开展。单纯腰麻若满足不了手术要求可采取强化麻辅助也可以选择全麻联合完成手术。 三、阻滞范围过宽 CSEA的阻滞范围较单纯腰麻或硬膜外阻滞麻醉范围宽原因可能有1硬膜外腔负压消失促使腰麻的局麻药向头端扩散2硬膜外腔局麻药经腰穿硬脊膜破损处渗入脑脊液使腰麻局麻药含量增加3硬膜外腔注入局麻
4、药挤压硬脊膜使所在位置的蛛网膜下腔压力增加促使局麻药向头端扩散4因体位改变促使局麻药向头端扩散5脑脊液从腰穿刺破口处溢出增加硬膜外腔液体容量促使局麻药扩散增加硬外麻阻滞范围6硬膜外腔注入局麻药量过大促使硬外麻和腰麻阻滞范围增加。 处理控制阻滞范围要从局麻药剂量、容量、比量、注速方向、注速和穿刺点选择六个方面掌握和调控。1局麻药剂量主要根据病人年年龄、体质、体重和身高情况综合评定腰麻现主要推荐使用的局麻药为布比卡因剂量520常规使用剂量为812浓度0.50.75作用时间47小时。2容量一般为3ML但也应考虑所需平面如穿刺点选在L2-3欲达T6平面容量应为4-6ML欲达T10平面容量应为3-4ML
5、同时还应考虑浓度低于0.5的浓度容量应选高限量高于0.5的浓度容量应选低限量。3比重目前临床多用重比重液即局麻药10葡萄糖液1ML配制而成。重比重液常用于鞍麻和下肢单侧腰麻如用于盆腔下腹部手术选择L2-3穿刺并采用平卧位麻醉平面因药物重力关系沿脊柱的坡度向T6移动易使麻醉平面过高过宽。仰卧位时腰椎的四个生理弯曲造成L3最高T6最低。因此目前盆腔下腹部手术多推荐使用等比重的局麻药常用0.9生理盐水配制它一般不易受体位影响腰麻后如硬外管置入困难也可减少置管延搁的影响简明的说允许你重新穿刺再置甚至改间隙再穿你不用担心体位作用对麻醉平面的影响。如穿刺点选择L3-5间隙改平仰卧位后大部分药液向骶段方向移
6、动使骶部及下肢麻醉较好但平面低不便于盆腔下腹部手术需把头摇低促使局麻药向头端移动。麻醉平面调节应把握在腰麻后10分钟内超15分钟后因药物与脊神经充分结合体位调节作用就会失效。4注速方向和注速一般讲注速方向向头部麻醉平面易升高反之麻醉平面不易过多上升。注速俞快麻醉范围俞广注速俞慢药物俞集中麻醉范围俞小。一般要求盆腔下腹部手术注速以每5秒注入1ML为适宜如选择鞍麻或下肢单侧麻醉或要求麻醉平面不宜过高过宽可缓慢推注将注速减至每30秒注入1ML。穿刺点选择宽平面的盆腔下腹部手术宜在L2-3穿刺选择臀部、下肢、会阴部手术宜在L3-5间隙穿刺并采用重比重局麻药注入麻醉。 四、心血管与呼吸功能抑制 心血管功
7、能抑制主要表现为低血压心率减慢甚至心跳骤停。主要原因是麻醉平面过高阻滞范围过大使交感神经广泛阻滞病人心血管功能难以代偿而发生。而呼吸功能抑制则表现为呼吸费力次数减少甚至停止主要原因是平面过高使肌间肌和膈肌发生麻痹而发生。 处理控制麻醉平面过高掌握好局麻药剂量、容量、比重、注速方向、注速和穿刺点选择争取在腰麻注药后10分钟躺平调节麻醉平面同时加强输液和生命体征监测并配好麻黄素、多巴胺、阿托品等对症处理药以便及时处理。 五、全脊麻 主要原因是硬膜外导管误入或硬膜外腔局麻药进入蛛网膜下腔引起可能因素是1硬膜外导管经腰麻穿刺孔误入蛛网膜下腔2硬膜外导管注药孔正位于腰麻穿刺口中心或正对注药后因注速快压力
8、高或用量大使局麻药经腰麻穿刺口进入脑脊液3腰麻后摆平体位即经硬膜外导管注入局麻药使蛛网膜下腔压力加大促进局麻药向头端扩散腰麻硬外置管后使用重比重药液头低位利于局麻药向头端扩散发生全脊麻。 处理1、腰硬联合麻操作结束后需待20分钟腰麻平面固定后再决定是否进行硬外麻注药一般麻醉平面高适应手术需要无需进行硬外麻如麻醉平面不高难以适应手术要求才可以开始硬外麻用药。2、硬膜外麻实施一定要坚持小试验剂量23ML和分次注药的方法同时密切测定麻醉平面和生命体征防止麻醉平面过高或失控3、使用重比重麻药穿刺后摆平体位要防止头低位可常规垫枕平卧位阻止局麻药向头端扩散。 六、神经并发症 1、短暂性神经综合症TNS 临
9、床表现腰硬联合麻后出现腰背或臀部疼痛或感觉异常并向下肢扩散检查运动、肌力、神经反射正常CT、磁共振、脊髓和神经根造影检查无异常即可诊断。 TNS多发于腰麻后12-36h发生率约为433原因尚未完全清楚可能与下列因素有关1局麻药的神经毒尤其是利多卡因高浓度5和比重脊麻可以刺激神经根引起神经根炎症2穿刺损伤神经缺血4手术体位使坐骨神经过度牵拉局麻药加入葡萄糖、肾上腺素使麻药分布不均和留滞时间长等。 TNS疼痛一般持续27天经激素、非甾体抗炎药和神经营养药治疗多在210天内症状消失。 2、马尾综合症CES 临床表现早期症状为膀胱、直肠功能受损会阴部感觉障碍晚期伴有下肢运动障碍。检查 膝反射和足反射减
10、弱或消失其余无异常其原因主要是L2S5脊髓神经根受损引起损伤因素有1穿刺损伤2局麻药毒性3脊髓前动脉综合症4防腐剂和葡萄糖高渗透压影响。多发生于有脊髓炎症、肿痛、高血压、动脉硬化、脑梗、糖尿病、椎管狭窄、椎间盘突出腰椎骨质增生等病人 CES的治疗大致同短暂性神经综合症还可以使用促神经生长剂、高压氧、康复医疗理疗等综合疗法但恢复缓慢。 3、延迟性骶神经感觉障碍 临床表现会阴部感觉异常其余检查无异常。原因可能主要是局麻药的脊神经毒作用其它因 素与短暂性神经综合症基本相似其它病率可能比马尾综合症更高而且病程可能迂延治疗同马尾综合症。 处理1、掌握好局麻药选择与使用2、正规细心操作减少穿刺损伤3、神经
11、损伤的治疗 七、腰麻后头痛 多见硬膜外穿刺针穿破硬脊腔注入蛛网膜下腔和多次腰麻穿刺用药的病人原因为脑脊液丢失颅内压降低引起。头痛可伴有头晕恶心和呕吐与体位相关。 处理1、加大输液量延长平卧时间2、使用咖啡因止痛药和对症治疗3、还可采取硬膜外注入生理盐水和自血填充多法处理自血填充注射血量1020ML宜在麻醉后2448h内进行成功率约为7593。 八、脑膜炎 腰硬联合麻后脑膜炎发生极少约为1/2万有细菌性和非细菌性二种细菌性为1皮肤消毒不彻底2无菌手套污染3麻醉穿刺所用的一次性材料消毒过期或破损污染4术后镇痛置管时间过长5穿刺点附近有局部感染性病灶6自身患有脓毒血症或菌血症。细菌直接经穿刺针进入或血流进入。非细菌性为消毒液、滑石粉、金属屑等异物进入刺激产生的无菌性炎症。病人临床表现为头痛、发热、颈项强直。 处理主要是重在预防首先是要检查腰硬联合麻穿刺包有无过期、破损其次是要严格遵守无菌操作规程第三是对有脓毒血症、菌血症和穿刺部位附近有感染的病人应禁行蛛网膜下腔穿刺。对已出现脑膜炎的病人主要是加强抗感染治疗用敏感的抗菌素足量规范用药
