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1、麻醉质量安全管理小组会议记录时间2013年1月7日地点麻醉科医生办公室主持人吾斯曼江参加人员阿娜姑主治医师、张智真主治医师、张国强住院医师会议记录麻醉单存在问题：我们科室的麻醉机品种多样，各种机型的操作程序有所差别，个人的熟悉程度不一，有时候可能遇到已经注射麻醉药，而发现机器不能正常使用的现象二，医院安排手术前安全核查和麻醉前病情评估我们科室落实不完全三、处方点评与麻醉药的合理使用：我科缺陷和不合理用药。四，手术室住院号存在问题责任人2013/1/13妇产科161327麻醉操作时间延迟 张志真2013/1/26妇产科162178腰硬联合麻醉效果不好张志真2013/1/20妇产科161688麻醉
2、用药质量不清张国强2013/1/26妇产科162095手术完毕病人移动中突然无血压心率抢救成功无抢救记录张国强2013/1/2外儿科抢1高血压脑出血入室血压265/130，麻醉记录单200/130阿娜姑2013/1/14外一科161101原发性高血压术中血压不平稳阿娜姑2013/1/22妇产科161851手术开始没有结束时间吾斯曼整改措施1. 各种机型的操作程序有所差别，个人的熟悉程度不一致，进一步加强培训2. 术前安全核查和麻醉前病情评估，第一次术前病人在手术台麻醉前主管医生主持，麻醉医生，巡回护士3个人核查第二次手术开始前麻醉医生主持主管医生主持，麻醉医生，巡回护士3个人核查第三次手术结束
3、离开手术室前，巡回护士主持主管医生主持，麻醉医生，巡回护士3个人核查3.主任要求科务人员达到制度和医院的安排，合理用麻醉药并处方点评。日期麻醉质量安全管理小组会议记录时间2013年2月06日地点麻醉科医生办公室主持人吾斯曼江参加人员阿娜姑主治医师、张智真主治医师、张国强住院医师会议记录病历存在问题：1. 麻醉记录单上麻醉应用药量未填.麻醉记录单和病历上住院号不一致。2. 术前ASA分级，麻醉风险分级未填写.3. 麻醉时间延迟.4. 术后没及时随访（提前填写随访单）。2013/2/25外一163360麻醉药量未填写张志真2013/2/25外一163558麻醉药量未填写张志真2013/2/7 外二
4、162741失血量未填写阿娜姑5. 2013/2/5外一162593麻醉手术结束时间未记录整改措施1.科主任要求科务人员认真填写麻醉记录单并核查病历。要求填完麻醉记录单再次核对。2.术前认真观察病历和病人病情变化并认真填写麻醉记录单。3.科主任要求各科室人员暗示到手术室及时开始麻醉。4.科主任要求各麻醉医师术后及时随访并观察病人。麻醉质量安全管理小组会议记录时间2013年3月11日地点麻醉科医生办公室主持人吾斯曼江参加人员阿娜姑主治医师、张智真主治医师、张国强住院医师会议记录病历存在问题：1. 我们科室手术三方核查相关制度流程知晓率低。2. 由于人员少，麻醉医生不能定期接受继续教育知识更新.3
5、. 手术麻醉人员配置不合理，麻醉医生太少，学科带头人不是高级以上专业技术职称。医台比，护台比均达不到要求.4. 麻醉的全过程在病历/麻醉单上能得到充分体现，但职能部门未履行职责定期检查、分析、反馈、进行整改整改措施1. 加强科主任转项进行学习加强三方核查的落实和方法.2.需院方尽快增加麻醉医生，定期接受继续教3.院方外聘高级职称学科带头人及增加麻醉医生及手术室护理人员。4.需医务科对麻醉的全过程在病/麻醉单的定期检查、分析、反馈、进行整改。麻醉质量安全管理小组会议记录时间2013年04月20日地点麻醉科医生办公室主持人吾斯曼江参加人员阿娜姑主治医师、张智真主治医师、张国强住院医师会议记录病历存
6、在问题：1. 1.麻醉药材设备交接交班本不全.2.麻醉中所用的药物必须在麻醉记录单上按时间， 按质量，用法记录不全. 3.2013.4.1妇产165755麻醉记录失血量未填写整改措施1.每一位交接班麻醉医师在现场交接麻醉药材设备，按数量填写交班本。前24小时使用的药材设备登记补充。双方签字。2. 麻醉中所用的药物必须在麻醉记录单上按时间， 按质量，用法记录。3.妇产科剖腹产病人出血量和羊水分别记录麻醉记录单上、麻醉质量安全管理小组会议记录时间2012年05月21日地点麻醉科医生办公室主持人吾斯曼艾萨参加人员阿那姑，张智真，张国强，刘泽臻，陈龙会议记录存在问题：1.麻醉时间延迟。日期手术室住院号
7、存在问题相关责任人2013.5.16妇产168033麻醉前病情检查记访视记录填写未完整2013.5.30妇产168813麻醉操作过程-麻醉药量未填写2013.5.25妇产168551麻醉操作过程-麻醉药量未填写2013.5.25妇产1668561麻醉记录-失血量录未填写2013.5.31外一1688833麻醉操作过程-麻醉方法未填写2013.5.19外一168223 麻醉操作过程未填写2013.5.8外一167644麻醉记录过程未完成记录整改措施1.科主任要求各科务人员及时开始麻醉工作并开展科室制度（各位一生按通知单的时间准备好手术病人，当日夏季9：30（冬季10：00）接病人，手术室医生10
8、：00进入手术室，10：10分安全核查完毕，10：20打麻醉，10：30分手术准时开始： 不严格按照以上规定的 迟到者以没超过5分钟罚款100元，月底上报院长办。2.上述麻醉记录单填写不全的问题按医院和科室的规章制度一般问题扣10元，严重问题扣50元至100元。（如：麻醉药品的记录扣50元，麻醉记录单造假记录扣100元）。麻醉质量安全管理小组会议记录时间2012年06月13日地点内一科医生办公室主持人吾斯曼艾萨参加人员阿那姑，张智真，张国强，刘泽臻，陈龙。龙宣志会议记录存在问题：1.整改措施麻醉质量安全管理小组会议记录时间2012年07月16日地点内一科医生办公室主持人买买提明库完参加人员古丽
9、娜护士长，买买提艾力卡地住院医师，古丽娜尔住院医师，阿曼姑主管护师会议记录存在问题：一、运行病历检查12分，住院号150941，冠心病，医嘱步规范，口服药无用法及剂量。二、交班本检查我科完善，科主任台账齐全，处方点评我科合格，核心制度掌握良好。三、全院病历质控：抽查病历42份，149826查体前后矛盾，149967病历字号不一致，148299病程录无上级医师签名，149704，149523，150611查体不全。150180诊断依据不全，150009诊断不规范。150535病情告知不全无签名。149956医嘱不规范（长期医嘱注销）。四、院领导及医务科归档病历质控存在问题：150227诊断依据不
10、全，150157查体前后矛盾（心脏叩诊描述与心脏表格不一致）148861病历无补充诊断，150282血糖，肝功，肾功，离子分析有医嘱，无化验单，心电图报告房颤、频发室早，无补充诊断，无治疗，149904现病史描述不妥，症状直接诊断代替，心脏叩诊不一致，上呼吸道感染诊断不规范。五、处方点评，抗菌药物使用无不规范处方，检查漏报一例传染病。整改措施1.认真学习病历书写规范要求，加强环节质控和终末质控。2.我科无执业医师证医师较多，开完医嘱及书写病历及时让上级医师和科主任签字。3.严格执行抗菌药物分级管理制度及使用权限，提高细菌检测率，合理使用抗生素。4.加强学习麦盖提县人民医院病历处罚规则规范临床合
11、理用药。麻醉质量安全管理小组会议记录时间2012年08月22日地点麻醉生办公室主持人买买提明库完参加人员古丽娜护士长，买买提艾力卡地住院医师，古丽娜尔住院医师，阿曼姑主管护师会议记录存在问题：一、检查病历12分：住院号152804不稳定型心绞痛，尿酸增高未分析。二、申请单检查：住院号152500，未签名。三、交班本完善，科主任台账齐全，处方合格率100%。四、病历质控：运行病历检查41份，150942诊断依据不全。150741诊断与查体不符。151664医嘱不规范（避光药物未避光）四、处方点评：本月我科分评古丽娜尔医师，无缺陷处方。五、抗菌药物点评：1.住院患者抗菌药物使用率我科33%。2.住
12、院患者使用强度我科46。六、抗菌药物使用：排顺：头孢呋辛氨苄西林，无不规范处方。七、传染病无漏报。整改措施1.业务学习强调学习病历书写规范要求，晨会提醒病历书写内容，认真打印。2.加强环节质控和终末质控病历。3.严格执行抗菌药物分级管理制度，明确各级医师抗菌药物使用权限。麻醉质量安全管理小组会议记录时间2012年09月24日地点内一科医生办公室主持人买买提明库完参加人员古丽娜护士长，买买提艾力卡地住院医师，古丽娜尔住院医师，阿曼姑主管护师会议记录存在问题：一、检查病历：住院号154236，冠心病，首程时间错误，辅助检查与病史，诊断不符。住院号154464，风心病，辅助检查不全，诊断依据不充分。
13、二、申请单合格，交班本完善，处方质控我科完整。三、病历质控：出院病人178人，病案甲级率99%，乙级病历一份，住院号153317，无输血记录，无输血评估表，医嘱不规范。运行病历检查35份，住院号153337诊断依据不全。153059病史前后矛盾，152915一般项目写错，153102病历格式写错。四、处方点评我科完整，抗菌药物使用情况：我科无不规范处方。整改措施1.认真组织科室人员学习病历书写规范，加强环节质控和终末质控。2.科室科主任认真书写台账，内容全面。3.加强抗菌药物临床使用管理制度，提高细菌培养率。麻醉质量安全管理小组会议记录时间2012年10月18日地点内一科医生办公室主持人买买提
14、明库完参加人员古丽娜护士长，买买提艾力卡地住院医师，古丽娜尔住院医师，阿曼姑主管护师会议记录存在问题：一、检查病历10分，我科未发现缺陷。二、申请单检查：B超申请单154425（古丽娜尔），检查项目与体征不符。三、交班本完善，科主任台账齐全。四、处方点评：吴亮，毒性处方述写不规范，拉丁与中文混写。五、2012年7月至9月抗菌药物点评：我科抗菌药物使用率0，使用强度16，传染科使用强度106。六、2012年9月处方点评与抗菌药物使用检查分析汇总我科未见使用抗菌药物病历。七、9月份全院病历质控：出院病人211人，病案甲级率100%，无拖欠病历。运行病历检查20份，住院号154933,155439诊
15、断不规范，155479查体前后矛盾，153936病程记录无上级医师签名，156134,156148医嘱无上级医师签名，155776，156108，155549诊断依据不全。整改措施1.认真学习麦盖提县人民医院病历处置细则规范病历书写，病情告知同意书，三级查房制度，无证医师及时上级医师签名。2.严格执行抗菌药物分级管理制度，明确各级医师抗菌药物使用权限，加强抗菌药物临床应用的管理，做细菌培养。麻醉质量安全管理小组会议记录时间2012年12月15日地点内一科医生办公室主持人买买提明库完参加人员古丽娜护士长，买买提艾力卡地住院医师，古丽娜尔住院医师，阿曼姑主管护师会议记录存在问题：一、内一科任务目标
16、完成：95。二、运行病历未发现存在问题。三、检查病历存在问题：159059，158558（汤贤伟），病程记录无上级医师签名；158896（买买提艾力），病程记录少一次，化验单未整理；159120（日孜完姑肉孜），病历及病程记录无上级医师签名；158982（日孜完姑肉孜），病程记录无上级医师签名；159025（吴亮），化验单未整理；159068（吴亮），病程录少2次。四、终末质控病历存在问题：158558（汤贤伟），既往史写错，无“病程记录”字样；159403（买买提艾力），病案首页字号不一致，诊断与查体不符；158772（日孜完姑肉孜），出院记录字号不一致；159341（艾买提江），诊断不规范，病程记录欠分析，确诊日期错误，扣30元。五、信息科反馈存在问题：160125（汤贤伟），首页诊断高脂血症错写成高血脂症（缺陷）；160394（买买提艾力），首页费用未填写；159774（艾买提江），首页关系栏写错。整改措施认真学习麦盖提县人民医院病历处置细则规范病历书写，病情告知同意书，三级查房制度，无证医师及时上级医师签名。
