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1、麻醉科不良事件无责上报制度根据医院规定结合科室实际制定麻醉科不良事件无责上报制度。1.发生不良事件时当事人立即处理，填报不良事件上报表，递交到不良事件收集员。严重不良事件要及时电话报告医务科2.鼓励不良事件呈报，建立无责呈报机制。严重不良事件漏报者，麻醉科将予以调查处理。对于主动上报不良事件的人员给予一定的奖励。3.科室负责人确保不良事件得到正确处理，将对患者的伤害减少到最小；确保严重医疗不良事件上报医务科。4.每季度对不良事件做整理、分析，针对质量与安全管理委员会确定的重点不良事件。上报主要内容如下：（附表1）1.医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、输液反应等。2.仪器设备、电气
2、源等故障。3.医患沟通不良及因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。 4.医疗不作为或推诿事件：如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。 5.输血过程中所引起的相关不良事件。附表1麻醉科不良事件报告表填表日期 年 月 日科室病床住院号姓名性别 年龄 手术类别 择期 急诊 麻醉方法麻醉时间 时实施手术(诊断) 手术时间 年 月 日 时麻醉医师(主治/住院) (签字)主治麻醉医师(签字)一、不良事件报告的要求及注意事项1麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。2由于任何原因
3、所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）。二、不良事件（一）简述不良事件发生经过（二）不良事件分类喉 痉 挛氧 合 不 当麻醉机回路故障用 药正常气道 前述的任何原因 CO2吸收 用药错误 )喉罩 支气管内插管 单向活瓣 剂量错误 气管内导管 误吸 T型管回路 途径错误 通 气 无 效气胸 其它： 其它： 连接异常脱落 其它： 麻 醉 机局 麻 技 术不当拔管 循 环 异 常挥发罐 周围神经阻滞 呼吸机故障 心动过缓 监测部分 骶管阻滞 气管内导管阻塞 心动过速 供氧故障 硬膜外阻滞 食道插管 低血压 流量计 其它： 其它： 心跳骤停 其它： 其 它： 不 当 通
4、气静 脉 通 路其 它 设 备部分气道梗阻 连接异常脱落 输液泵 麻醉药/其它药物所致其它： 喉镜 支气管痉挛 保暖设施 三、不良事件发生的原因(一) 1.是否由失误造成 否 是2.是否由于技术造成 否 是 3.是否由外科手术造成 否 是如果1或2的答案是“是”，请完成下面失误原因分析。失误原因分析计 划 错 误实 施 错 误监 护处 理 问 题知识不足规则不熟悉技术不熟悉(知识不足规则不熟悉判断错误 术前评估不当岗前培训疏忽 判断错误 未按指南操作 经验不足 术前准备不当外因分心疏忽 缺乏经验 未按方案操作环境不够熟悉设备检查失误疏于观察 环境不够熟悉 其它： 其它： 其它： 记忆错误 其它
5、： 其它： （二）潜在的/起作用的因素文 化助手/工作人员工作环境操作压力 缺少麻醉助手 不熟悉位置 交流问题 助手不力 不习惯方向 缺少团队工作 新/不熟练的工作人员 不熟悉病人 不当的指导老师 设 备不熟悉监护 个 人不熟悉 不熟悉设备 疲劳 麻醉机故障 政策/方案紧张 呼吸机故障 有未执行 生病 监护仪故障 不适用 粗心 不在手边 没有应当建立 标识错误 （三）改善结果的因素(EC3)前面经验/高度警惕 良好的计划/方案 监护仪或报警早发现 训练有素的助手 请教与合作 临近的指导老师 设备再检查 其它： 其它： 其它： 四、预防措施(ED)1现有的资源条件下能够预防（如 疏于术前机器检查
6、） 2有充分理由认为额外设备能够预防（如 有CO2监测可发现食管插管） 3现有的资源条件下可能预防（如 良好的训练和指导可以减少CVP穿刺的气胸） 4有充分理由认为增加资源可能预防（如 麻醉医师生病所致的事件可能通过增加人手来处理） 5任何改变都不能明显预防（如 停电） 五、后果(EE)0 无影响 1 病人不能注意到的暂时影响（如 监护仪故障）2 能完全恢复的暂时影响（如 头痛） 3 可能是不致残的永久性损害（如 牙齿碎裂） 4 可能是致残的永久性损害（如 麻痹） 5 死亡 六、一般资料统计(EF)年 龄ASA分级病人分类麻醉医师分类新生儿（028天） 1正常 常规手术（择期） 住院医师 婴幼儿（65岁） 主任医师 )时间分段(EF105)麻醉时间分段疲劳原因手术类别00:00-07:59手术前 长时间工作五官科 小儿外科普胸手术08:00-16:00麻醉诱导 睡眠眼科 妇科 门诊手术16:01-18:00术中 正常 普外科 产科 疼痛门诊18:01-23:59 拔管 不足 神经外科烧伤整形放射检查周末/节假日 苏醒期 未睡 骨科 心脏手术海扶刀 术后回病房 生病 心导管 无痛内镜外出抢救
