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佛山市社会保险关系转移接续申请表参 保 人 员 信 息个人序号姓名身份证号户籍地址邮政编码联系地址邮政编码户籍类型 居民 农业 非农业 申请转移项目职工基本养老保险 转出 转入职工基本医疗保险 转出 转入失业保险（广佛肇） 转出 转入职工基本医疗个账处理方式退回基本医疗个账 转移基本医疗个账（未配账部分）原参保地经办机构名称原参保地社保经办机构行政区域代码原参保地经办机构地址原参保地经办机构邮编现就业地工作单位代办人员信息（若本人办理，则不需要填写）姓名与参保人关系联系地址邮政编码申请人（代办人）： 社保关系受理人： 医疗窗签收：联系电话：申请时间： 受理时间： 签收时间：注：1.已进行户籍改革的地区，“户籍类型”选填居民，尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 2.转移基本养老和基本医疗保险关系的，此表一式四份，保险关系科两份，医疗科、申请人各一份；转移基本养老、基本医疗保险以及广佛肇失业保险关系的，此表一式五份，保险关系科三份，医疗科、申请人各一份。
