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1、职业暴露的危险性及防护,职业暴露的定义 职业暴露是指医疗卫生工作人员、实验室工作人员及有关监管人员在从事疾病的诊断、治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中，暴露于含有HIV、HBV、HCV等的血液、体液和实验室培养液等引起的危害。,暴露的途径,病毒污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被病毒污染了的针头及其它锐器刺破皮肤。皮肤损伤：针刺损伤期间注入了病毒感染的血液，是医疗卫生机构中发生病毒感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。不完整的皮肤接触病毒，感染病毒的危险性相当低。粘膜暴露：粘膜接触病毒或含有病毒的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位。,不会发生职业暴露的情况,在不直接接触血液和感染性体液的情况下
2、给HIV感染者或艾滋病人做常规体检；接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；关怀HIV感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手。,职业暴露的危险性和可能性,职业暴露被病毒感染的危险性是存在的发生率却是很低的,Risk of Viral Transmission,Risk of Viral Transmission With Single Exposure,职业工作者感染HIV的危险,Ref:Gerbring J:NEJM 332;444,1995,科室和工种 确认因职业暴露 可能因职业暴露 感染例数 感染例数牙科工作人员 0 7急诊室工作人员 0 10健康助理 1 12维修工人 1 7临床实验室技
3、术人员 16 16非临床实验室技术人员 3 0各科护士 20 27内科医生 6 11外科医生 0 4透析技师 1 2外科技术员 2 1,影响针头刺伤后的危险因素,美国CDC对33例因暴露于污染源的血清阳转的针刺者进行了回顾性对照研究，并以739例作为对照组。结果显示，针头刺伤暴露后，血清阳转的危险因素主要包括：（1）医护人员刺伤伤口的很深；（2）在针具上有可见的血液，或有血液从伤口溢出；（3）针具刺伤病人的静脉或动脉（例如用于采血的针具）；（4）污染源来自于晚期AIDS病人（病人在事故后2个月之内 死于艾滋病，推断艾滋病病毒载量很高）。,防护措施,手套 a.直接接触病人的血液和体液，以及接触粘
4、膜和不完整的皮肤，都应戴手套。b.处理污染的物品或表面时也应戴手套。c.凡有可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品时都应戴手套。d.进行静脉切开、内窥镜检查、侵袭性诊治、牙科治疗和尸体解剖时必须戴手套。e.在接触每位病人后应更换手套。手套发生撕裂、刺破时应更换。,防护措施,戴口罩或防护眼镜 一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜。a.当处理血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅出时，特别在进行气管内插管、支气管镜及内窥镜检查或手术时应戴口罩和防护眼镜。b.对HIV/AIDS施行手术时均应戴口罩和防护眼镜。,防护措施,穿隔离衣和围裙 对HIV/AIDS施行手术时或衣服有可能被血液、体
5、液、分泌物、排泄物等污染时均应穿隔离衣和/或围裙。,防护措施,（1）所有皮肤的破损处都应用防水绷带包扎。（2）在检查病人和每次接触病人后、接触病人的排泄物（尿、粪等），分泌物（伤口、皮肤感染处）和污染的物品后都要洗手，即使当时戴着手套，亦应在流水下或肥皂流水冲洗。必要时应在洗手前用消毒剂浸泡。,锐器（1）针头等锐器：接触HIV感染者污染的针头和其它锐器，传播HIV的危险性很大，因此对用过的针头、刀剪及其它锐器，处理时应十分小心。在处理或清洗使用过的锐利器械时，应当采取措施以防锐利器械引起的损伤。（2）注射器和针头应尽量使用一次性的，而且用后针头不再套入针头帽内，也不要拔掉针头，应将其直接放入坚
6、固、不能穿透的容器内消毒后废弃。用过的尖锐物品一定要直接放入坚固、耐穿的容器内高压消毒后弃去。盛器不能破损，盛器外标有危险字样。（3）采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性。,病房要求（1）HIV/AIDS一般不要求住隔离房间，除非病人病重又无法实施良好卫生措施时，比如病人有大量出血可能引起环境污染时或合并肺结核等其它感染时，病人应住隔离房间。（2）病房内应备有专用清洁用具，每日必须清洁病房，拖把、水桶、椅子和担架等都要用热水和去污剂洗净。拖把必须每日清洗，不得移出病房。,物品和环境的消毒处理（1）温度计及其盛器应放在病人床边，每次使用后可放入盛器内，盛器内应加入70%-75
7、%酒精溶液，并加盖。（2）分泌物、排泄物、医用敷料、病理废物以及外科和实验室废弃物等污物，应放入结实的一次性袋内，如袋外有污染时须再加套一层。直接焚化或在高压消毒后处理（3）污染被服应置于污衣或塑料袋内，并标上“隔离”二字，尽量高压消毒；如污染严重，高压消毒后弃去。（4）被病人血液体液污染的地板等外环境，应用次氯酸钠（1：10）消毒。,清除溅出的血液和体液,（1）戴手套（2）用一次性纸巾或吸水性能好的物品清除血液和体液。（3）用消毒液消毒污染的表面后用清水洗净。（4）对大面积的溅出，应先用一次性纸巾盖住，用次氯酸钠（1：10）浸泡10分钟后再按上述步骤处理。,医疗操作的防护要求,注射、穿刺和静
8、脉切开（1）应戴上手套、口罩，必要时戴防护眼镜和穿隔离衣。（2）操作完毕时，应用酒精棉球压住创口尽量减少血液和体液的流出。（3）用毕的针头和尖锐器具，不可用手接触。不必将针头再插入针头套内，或从注射器上拔下，或故意将针头弄弯等。（4）用毕的针头和尖锐器具放入硬而坚固的容器内消毒后再作处理。,有创操作,（1）手术人员应戴两付手套。（2）戴上口罩，戴防护眼镜以防结膜污染。（3）在其白大衣下应穿上可处理的塑料围裙。（4）必要时可穿上鞋套。（5）产科医务人员采取上述措施接生后，要小心处理胎盘和新生儿体表的血液和羊水。（6）皮肤有渗出性损害或破损时，不应参与介入性操作,口腔科操作,（1）难以消毒的物体表
9、面，可用铝箔或塑料罩覆盖，如手柄把、X光线机头等。（2）要应用高速真空装置和橡皮障，尽量减少血液、唾液的飞溅及产生气溶胶。高速真空装置可以将产生的气溶胶、唾液、残渣等立即清除；橡皮障为一薄层橡皮，带有一个孔套在治疗牙的周围，将治疗牙与口腔其它部分分开，以保持操作部位的洁净。（3）接触每一位病人的前后均应洗手。当有皮肤渗出性病变或皮炎时应避免与病人接触。,（4）所有血液或唾液污染的环境表面，在操作完毕后应擦拭干净，并用消毒液消毒。（5）放入病人口中的引膜材料和其它物品，应干净或经过消毒处理。（6）每位病人用过的器材均需消毒后才可丢弃或重新使用。（7）防止将感染性液体抽入牙科机头和水管内，应当安装
10、止回控制阀。水冷牙科机头，每次用完后应冲洗30秒。,急救操作（1）应避免皮肤、粘膜接触血液、唾液和所有可能感染的体液。（2）不做口对口呼吸，宜用导气管和复苏囊，及人工呼吸机。（3）应备有专用的心肺复苏设备。,HIV职业暴露的评估和暴露后预防的处理 原则 坚持“普遍性防护原则”是避免职业暴露感染HIV的根本保证；影响职业暴露感染HIV的因素很多，包括暴露源头血液病毒滴度、游离病毒存在情况、毒株变异、不同亚型；暴露方式、暴露量大小、暴露时间；暴露后有无采取急救措施，接触皮肤、粘膜的状态（如破损、炎症）等。因此职业暴露后预防的处理原则应包括急救、报告与保密、对暴露源严重程的评估、暴露危险度的评估和药
11、物预防。,急救 1、刺激出血：职业暴露的紧急处理，只要情况允许，应实行急救。如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。2、用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是粘膜暴露，应用生理盐水（或清水）冲洗干净。3、受伤部位的消毒与包扎：伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。,1、本着自愿的原则可通知其上级，以获得正确的处理2、每一个得到信息的机构或个人应严守秘密,报告与保密,报告与保密,主管机构应详细记录所发生的情况 包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况
12、（如，HIV的血液、HIV培养液等）；如可能，获悉病人的血浆病毒栽量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的,风险的评估,由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物危险评估的步骤：暴露的程度；暴露源的情况；预防方案的确定。,暴露物是否是传染性物质，如体液、含血体液、其他传染物或其污染的器械？,是,不是,其他传染性物*质物,血液或含血液体,暴 露 的 类 型,粘膜或有损伤的皮肤*,不需PEP,完整的皮肤*,刺、割伤皮肤,暴露量,不需PEP,危险度,量小暴露时间短,1 级暴露,低危 如：表皮擦伤、实心针头刺伤等,量大暴露时间长长,2 级暴露,高危 如：大空心针深部刺伤、动
13、静脉穿刺、肉眼可见出血+,2 级暴露,3 级暴露,暴露源的情况,药物预防,预防用药是有益的 预防感染的药物的效力是有限的 暴露者可拒绝使用一种或所有的预防药物。,HBV postexposure prophylaxis,效 果,虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。目前国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。,机 理,急性HIV感染的一些资料已经显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。在一个用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中发现，在黏膜暴露于游
14、离的病毒后24小时内，SIV只感染注射局部的树突状细胞，而在2448小时后，这些感染的细胞转移到局部的淋巴结，在5天内可以在周围的血中查到病毒。基于上面的原理，HIV暴露后应尽可能早使用抗逆转录病毒的治疗，通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止HIV全身的感染。,时 机,暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好。很多专家推荐最好在暴露后12小时，最长不超过24小时内用药；动物实验研究显示在暴露后2436小时开始服药将无预防作用。不过，美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后12周仍应该预防用药。,药物预防,药物的选择AZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后
15、HIV感染发生的药物如果服药者不能耐受AZT的毒副作用，可选用d4T(赛瑞特)AZT加3TC与单用AZT相比，其具有更强的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不会增加预防治疗的毒副作用，故这一组合更具合理性,基本用药程序 两种逆转录酶抑制剂，使 用常规治疗剂量。1、双汰芝（AZT与3TC联合制剂）300 mg/次，每日2次，连续使用28天。2、赛瑞特（斯坦夫定，d4T）+惠妥滋（去羟肌苷，ddI）二联治疗持续28天。,强化用药程序 1、AZT（每次200mg,每日3次或每次300mg,每日2次）+拉米夫定（每次150mg,每日2次）+茚地那韦（Indinavir 800 mg,每日3次，饭
16、前1小时及饭后2小时服用，或与低脂零食同用，并且日饮水量要大于1.5升）。4周 2、AZT+3TC（剂量同上）+奈非那韦（Nelfinavir）（750mg,每日3次，与饭或零食同服）。3、赛瑞特（斯坦夫定，d4T）+惠妥滋（去羟肌苷，ddI）+PI。,逆转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或/和AZT耐药而发生的治疗失败选择何种蛋白酶抑制剂，在美国经常是选择Indinavir、克力芝,表21-8 预防性用药的推荐方案,用药注意事项 1、应立即开始，最好在1-2小时之内。虽然动物研究显示24-36小时之后再进行预防性治疗可能已无效。2、对于感染
17、危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如1-2周），也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处。3、预防性治疗应持续4周。4、如果出现主观的或客观的毒副作用，应减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况。育龄妇女用AZT作为预防用药期间，应避免或终 止妊娠。,如果暴露者是孕妇怎么办,如果职业暴露者正在怀孕期间，应该慎重考虑孕妇和胎儿的情况。有些药物应该避免在孕妇中使用，在动物实验中已经被观察到AZT、ABC、施多宁有致畸作用，ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的报道，佳息患有引起高胆红素的可能，因此需仔细评估暴露后的危险性是否需要选择预防用药；如果选择预
18、防用药还要考虑药物对胎儿的影响。,预防失败的原因,HIV有多种亚型，如果暴露于一个对HIV耐药的病毒株，预防用药可能失败；在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低；从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。,监 测,HIV抗体的监测应在暴露发生后0周、6周、12周和6个月进行如有必要可检测P24抗原和病毒载量监测还应包括对所用药物不良反应的监测，如血常规、肝肾功能等,谢 谢,
