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1、,医疗保险基本知识培训,目录Contents,什么是医疗保险,01,医疗保险联网结算业务,02,医保退费相关介绍,03,门诊特殊病种介绍,04,01,什么是医疗保险,给百姓因疾病带来的医疗费用给予补偿。,医疗保险作用,分类,医疗保险定义,社会医疗保险和商业医疗保险,医疗保险概念,概念,社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种社会保险制度。,由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。,医疗保险概念,城乡或城居,城乡居民医疗保险，简称城乡或城居。,城职,天津城镇职工基本医疗保险，简称城职,医疗保险类型,医疗保险主要制
2、度,02,按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。,03,此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理工作。,药品目录,服务目录,诊疗目录,三目,定点零售药店,定点医疗机构,两定,一结算,医疗保险基金的支付方式,医疗保险管理服务项目划分归纳,城镇职工医疗报销比例,公务员医疗补助待遇及内容,城乡居民基本医疗保险报销比例,02,医疗保险联网结算业务,医疗保险联网结算业务,特别提示,社会保障卡联网就医常见问题
3、解决方法,社会保障卡联网就医常见问题解决方法,社会保障卡联网就医常见问题解决方法,4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期间不能门诊挂号”的情况。此类原因多数为参保人员出院手续尚未办理完毕，即进行门诊联网结算。,如遇此类提示请参保人员要求所住定点联网医院立刻办理出院结算手续，办理完毕后即可在门诊进行联网结算。,社会保障卡联网就医常见问题解决方法,社会保障卡联网就医常见问题解决方法,6、刷卡就医过程中信息系统提示“门诊不享受，请用现金支付”的情况。,此类原因多数为该参保人员参缴保险类型为“农综险”。,如遇此类提示参保人员仅能享受门特及住院医疗待遇。,7、刷卡就医过程中信息系统提示“中心没有此人信息
4、”的情况。,此类原因多数为参保人员所持社会保障卡信息内部错误。,如遇此类提示请参保人员拨打劳动保障咨询热线12333咨询或到所领取的发卡部门进行查询。,社会保障卡联网就医常见问题解决方法,03,医保退费相关介绍,已经通过门（急）诊医疗费联网结算的参保患者，当用药后出现不适、过敏等不良反应，需要改用其他药物的，可以对三日内已进行门诊联网结算的药费做退费处理，请患者三日内持医保证、医保卡、病历本、药品、处方、明细、收据到医院指定科室进行办理。但有两种情况不能在医院办理退费：1.超过三日的“门诊联网”药费不能退费。2.由于退费造成门诊医疗费总额低于“门槛费”的，不能退费。,医保退费相关介绍,04,门诊特殊病种介绍,1.急、慢性肾功能衰竭、尿毒症透析2.肾移植术后抗排异治疗3.肝移植术后抗排异治疗4.恶性肿瘤：癌、肉瘤、恶性、白血病5.糖尿病6.肺心病7.红斑狼疮8.偏瘫：脑出血（外伤除外）、蛛网膜下腔出血、脑栓塞9.精神病：精神分裂症，情感性障碍、意向控制障碍10.血友病11.癫痫12.再生障碍性贫血,特殊病种介绍,感谢您的观看,
