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1、,压疮的评估和护理,学习目标,1、掌握压疮的概念。2、了解压疮发生的原因。3、掌握压疮易发生的部位。4、掌握压疮的评估。5、掌握压疮各期的临床表现及护理。6、了解压疮的误区。7、掌握压疮的上报流程。,病情摘要,患者焦国仁，男，67岁，有”脑梗塞“脑出血”长期卧床病史，2016年2月27日因腰、骶尾部皮肤红肿、破溃伴渗出2月余，门诊以“褥疮并感染”收入我科，入科后查体：左、右髂腰部、骶尾部分别可见76cm、1213cm类圆形皮肤破损创面，深达骨质，创缘欠整齐，周围红肿明显，无活动性出血，创面较多淡黄色液体渗出，溃疡基底部较多脓苔覆着，无明显窦道形成，创缘周围皮肤皮温稍高，张力适中，局部感觉减退，
2、双下肢肌力、肌张力正常，患肢屈伸功能无明显受限，创面污染严重。胸部CT：双肺感染并双侧胸腔积液心电图检查：左前分支阻滞，非特异性T波异常，异常心电图抽血检查：血常规：白细胞10.75、血红蛋白浓度80g/L、血小板316、红细胞3.19；血沉示：65mm/L；血凝五项示：D-二聚体7.6lug/ml、凝血酶原时间15.3s。最后诊断：1、腰、骶尾部褥疮并感染；2、双肺肺炎并胸腔积液；3、脑梗塞；,*压疮的概念是什么？*,压疮 是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。,压疮(新概念)压疮也称压力性溃疡，是指身体局部，尤其是骨突部位
3、，由于压力或者同时有剪切力和（或）摩擦力的作用，而导致的皮肤和（或）皮下组织局限性损伤。,概述,皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题，也是基础护理工作中的重中之重。,压疮的发生率,一般住院病人3-14%住院老年人病人发生率10-25%昏迷.截瘫病人发生率24-48%脊髓损伤病人发生率25-85%患病未入院在家中治疗发生率50%,（一）压疮的原因(Cause)1.力学因素皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h.,损伤深层的皮肤,造成皮肤缺血性损害,损伤表皮,2、皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到汗液、
4、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,操作不当,4、全身营养不良或水肿,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。改善机体营养给予高蛋白、高热量、高维生素食物，纠正贫血和低蛋白血症，控制糖尿病等压疮易发的危险因素,1、仰 卧 位,2、侧 卧 位,3、俯 卧 位,4、坐位,（二）压疮的评估,患者的一般情况（营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）压疮的临床分期压疮的危险因素,（三）压
5、疮危险性的评估(assessment),老年人,瘦弱及肥胖者,瘫痪和意识不清者,营养不良、贫血及糖尿病患者,水肿及发热病人,疼痛,因医疗护理措施限制不能活动者,Braden 量表,最高23分，最低6分；1518分，轻度危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分以下，极度危险,压疮的临床分期,1.淤血红润期（度压疮）,红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。,2.炎性浸润期（度压疮）,损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露
6、出潮湿红润的创面。,3、溃疡期,浅度溃疡期：表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成,坏死溃疡期：,重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。,压疮的敷料选用,透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,期压疮伤口护理,方案1-在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料（赛肤润）,-每班或需要时再次使用方案2-用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥-将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围2CM-必要时更换(敷料脱落伤口破溃
7、或水肿)方案3-用生理盐水清洁,待干燥-用薄型水胶体敷料覆盖-5天左右更换或粘贴不牢时更换,II期压疮伤口护理:,小水疱(直径小于5MM)方案1-用生理盐水清洁,待干燥-用透明薄膜敷料贴上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换方案2-用生理盐水清洁,待干燥-用水胶体敷料覆盖于伤口上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换,II期压疮伤口护理:,大水庖(直径大于5MM)-消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体,-用无菌纱布或棉签压干液体-粘贴透明膜真皮层受损，渗液多的II期压疮-可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴,溃疡期压疮伤口护理,有坏死组织/腐肉、硬痂彻底清创,去除坏死组织,减少感染伤口清创是基本的处理原
8、则坏死组织存在：影响伤口评估影响肉芽的生长影响伤口收缩影响表皮细胞的爬行促进细菌的生长产生臭味,清除坏死组织在促进伤口愈合的过程中是非常必要的,溃疡期压疮伤口护理,焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口表面，需进行清创（可外科清创、自溶清创）方案1：用生理盐水清洁伤口,干燥用薄膜敷料盖于伤口,24-48小时,可使痂皮软化,每次换药,用剪刀剪除坏死组织,方案2：用生理盐水清洁伤口,干燥水凝胶+外敷料，根据渗液,可隔日更换，每次换药,用剪刀剪除坏死组织,溃疡期压疮伤口护理,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口方案：用生理盐水清洁伤口,干燥使用藻酸盐、美盐等吸收性敷料覆盖在伤口每48小时或根据渗液情况换药,溃疡期压
9、疮伤口护理,红色伤口:肉芽新鲜,保护新鲜肉芽组织,促进肉芽生长方案1:用生理盐水清洁伤口,干燥用生理盐水纱布换药qd方案2:用生理盐水清洁伤口,干燥根据渗液选择藻酸盐、溃疡糊填充伤口用纱布或封闭敷料覆盖,溃疡期压疮伤口护理,感染伤口处理:控制感染伤口培养清洁伤口：双氧水/NS冲洗,清创：机械清创、外科清创使用抗菌敷料：银离子、美盐等更换敷料次数：根据选择的敷料特性和伤口渗液情况而定当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎需全身使用抗生素,何时更改治疗方案？,创面加深或加大创面上渗出液变多伤口在2-4周内没有明显的改善迹象伤口出现感染治疗方案执行有困难,预防压力的误区,Maklebust(199
10、1),AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！（30 30,预防摩擦力的误区,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于
11、正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料,现代护理的发展方向防治结合,预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,压疮的预防（Prevention）,透明贴.减压贴.泡沫敷料,更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超过45度,避免局部组织
12、长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环,改善机体营养状况,增加病人的活动,增加病人及其家属有关健康知识,护理时注意事项：,1.保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、衣服、被单随湿随换。3.伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让患者直接卧于橡胶单上。4.使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰骶部，不要强塞硬拉。,一期 瘀血红润期,临床表现,护理,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。,除去病因，加强预防1.做好六勤，加强营养2.红、紫外线照射,原则：,表皮,二期 炎性浸润期,护理,临床表现,局部由红变紫，皮下出
13、现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射,皮下,三期 浅表溃疡期,护理,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。,肌肉,护理,临床表现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,四期 坏死溃疡期,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,Thanks,
