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1、双联抗血小板治疗临床时程探讨,J Emerg Med.2021;34(4):417-28.,胶原暴露,组织因子,血栓,斑块破裂内皮损伤,血管收缩,血小板活化,血小板粘附、聚集、释放,凝血酶IIa,凝血酶原II,凝血瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,PF3,血流减慢,血块收缩,坚固,血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用,J Am Coll Cardiol.2001;38(7):1916-22.,PTCA治疗AMI患者于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续6个月：罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血
2、栓进一步增加,PTCA后罪犯病变不稳定性持续 6个月,非出血高危患者，服用DAPT无显性出血者DAPT方案中，阿司匹林维持剂量推荐为81mg/d(75mg-100mg)。支架植入术后的 ACS 患者和未进行血运重建单纯药物治疗的 ACS 患者，使用双联抗血小板治疗临床时程探讨STEMI静脉溶栓后DAPT治疗耐受，无出血并发症，非高危出血患者延长Lancet 2021;385:237182稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者阿司匹林+氯吡格雷经典DAPT双抗治疗获益显著of SubjectsEvents Censored Median Survival(95%CL)既往多次心肌梗死病史79%患者在
3、罪犯病变外、70.2001;38(7):1916-22.长期口服激素或NSAID药物PCI术后需进行择期非心脏手术患者支架尺寸不足急性冠脉综合征（ACS)患者PCI术后DAPT应用时程的推荐ACS,近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块,Circulation 2002;106:804-8.,对初发ACS患者IVUS检查的结果显示：破裂斑块发生率平均为2.08处/人(0-6处)，不同ACS类型间无显著差异 79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在 1处破裂斑块,GRACE5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险NSTE-ACS和STE-ACS长期死亡
4、率相当,Eur Heart J.2021;31(22):2755-64.,GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。,No.of SubjectsEvents Censored Median Survival(95%CL)STEMI1403 22%(313)78%(1090)NA(3569 NA)Non-STEMI+UA 2 26%(521)74%(1499)NA(3611 NA),阿司匹林+氯吡格雷经典DAPT双抗治
5、疗获益显著,CURE研究：7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:,RRR=20%,(P0.05),12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中,药物治疗UA/NSTEMI患者,RRR=18%,(P0.05),血运重建UA/NSTEMI患者,400,PCI术后持续DAPT治疗12个月降低患者心血管事件,0.15,0.10,0.05,0.0,10,0,40,100,200,300,累积事件率,31%RRRp=0.002,随机分组后时间（天）,a,b,标
6、准治疗,The CURE Investigators.Lancet August 2001,12.6%,8.8%,n=2658,氯吡格雷+标准治疗,a：从随机分组至PCI的时间（中位数 10 天),b:PCI后 30 天,终点事件：死亡/心梗,DAPT治疗到底用多久？,Lancet 2021;385:237182,n=31 666,DAPT治疗到底用多久？,Lancet 2021;385:237182,不同DAPT时间与全因死亡、心源性死亡、心肌梗死、支架血栓和出血事件风险比较,J Am Coll Cardiol.2021.pii:S0735-1097(16)01699-5.,冠心病患者DAP
7、T治疗的时程问题一直备受关注和争议。美国ACC/AHA 于2021年3月联合颁布了DAPT指南，成为首部专门针对DAPT的“准绳”,I类推荐：至少服用12天，最好服用12个月（氯吡格雷）缺血风险增高非出血高危患者，服用DAPT无显性出血者支架直径过小ACS患者PCI术后DAPT治疗耐受，无出血并发症或非出血高风险，DAPTPCI术后需进行择期非心脏手术患者稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者Q1:置入新型（非一代）药物洗脱支架（DES）后，与12个月DAPT相比，缩短DAPT时程至3-6个月，能否同样有效地预防支架内血栓、预防主要不良心脏事件（MACE）、降低出血发生风险？ACSQ2:置入新型D
8、ES后，与12个月DAPT相比，延长DAPT时间至18-48个月，能否更好地预防支架内血栓形成，同时不增加出血发生风险？I类推荐：至少服用12个月（氯吡格雷或替格瑞洛）,决定 DAPT临床应用时程的三个关键问题,Q1:置入新型（非一代）药物洗脱支架（DES）后，与12个月DAPT相比，缩短DAPT时程至3-6个月，能否同样有效地预防支架内血栓、预防主要不良心脏事件（MACE）、降低出血发生风险？,Q2:置入新型DES后，与12个月DAPT相比，延长DAPT时间至18-48个月，能否更好地预防支架内血栓形成，同时不增加出血发生风险？,Q3:心肌梗死后临床情况稳定的患者在应用DAPT的12个月后，
9、继续使用DAPT与阿司匹林单药治疗在减少MACE事件和出血事件方面是否存在差异？,与缺血风险或出血风险增加有关的临床或操作因素,“DAPT”评分,2分 延长DAPT获益/风险比增加2分 延长DAPT获益/风险比降低,特定P2Y12抑制剂应用的推荐,血小板功能检测、基因检测指导P2Y12抑制剂应用,稳定型冠心病（SIHD)患者PCI术后DAPT应用时程的推荐,SIHD患者DAPT应用时程的推荐,稳定型缺血性心脏病（SIHD）患者,DES,BMS,CABG术后,既往MI,无MI、PCI和CABG史,0个月,3个月,6个月,12个月,1个月,III类推荐：无益,IIb类推荐：继续应用是合理的,IIb
10、类推荐：DAPT应用12个月是合理的(氯吡格雷),I类推荐：至少服用1月（氯吡格雷）,非出血高危患者,IIb类推荐：DAPT超过1个月是合理的,I类推荐：至少服用6个月（氯吡格雷）,非出血高危患者,IIb类推荐：DAPT超过6个月是合理的,出血高危或已有显性出血患者,IIb类推荐：3个月后停止P2Y12抑制剂是合理的,急性冠脉综合征（ACS)患者PCI术后DAPT应用时程的推荐,ACS患者单纯药物治疗DAPT应用时程的推荐,STIMI患者溶栓治疗DAPT应用时程的推荐,ACS患者DAPT应用时程的推荐,新发急性冠脉综合征(ACS)患者,CABG,药物治疗,静脉溶栓治疗,PCI（BMS或DES）
11、,0个月,6个月,12个月,I类推荐：至少服用12个月（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）,I类推荐：至少服用12天，最好服用12个月（氯吡格雷）,I类推荐：至少服用12个月（氯吡格雷或替格瑞洛）,I类推荐：CABG后继续给予P2Y12抑制剂至ACS后1年（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）,非出血高危患者，服用DAPT无显性出血者,IIb类推荐：DAPT超过12个月是合理的,出血高危或已有显性出血患者,IIb类推荐：6个月后停止P2Y12抑制剂是合理的,CABG术后DAPT应用时程的推荐,CABG术后DAPT应用时程的推荐,冠状动脉旁路移植术(CABG)患者,SIHD患者,新发ACS患者,近期PCI
12、患者,0个月,6个月,12个月,I类推荐：CABG术后继续服用P2Y12抑制剂至DAPT达12个月,I类推荐：CABG术后继续服用P2Y12抑制剂至完成PCI术后DAPT疗程,IIb类推荐：P2Y12抑制剂服用12个月是合理的（氯吡格雷）,PCI术后择期非心脏手术DAPT应用时程的推荐,PCI术后需进行择期非心脏手术患者,BMS术后DAPT,0天,30天,3个月,6个月,BMS术后30天,BMS术后30天,III类推荐：有害，建议手术推迟进行,I类推荐：可进行手术,DES术后DAPT,DES术后3个月,III类推荐：有害，建议手术推迟进行,DES术后3-6月，手术推迟风险大于支架血栓风险,II
13、b类推荐：可考虑进行手术,DES术后6个月,I类推荐：进行手术,结语,指南的更新主要限于冠心病患者的双联抗血小板治疗，即阿司匹林联用一种 P2Y12抑制剂。一般来说，SIHD患者在药物洗脱支架（DES）植入后的DAPT的最短疗程为6-12个月（I级推荐），超过12个月作为IIb级推荐。裸支架（BMS）后的DAPT 治疗，至少为1个月的氯吡格雷治疗。对于ACS患者，在置入DES或BMS后DAPT治疗时，至少应该给予12个月的 P2Y12抑制剂治疗（I级）。对于ACS患者，不论是置入支架后给予DAPT治疗，还是仅接受药物治的 NSTE-ACS，优先选择替格瑞洛比选择氯吡格雷合理（a级）。,结 语,
