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1、1,连续性血液净化并发症及其处理,上海交通大学医学院附属新华医院肾内科 陆玮,2,治疗目的,*清除体内致病物质*调节细胞功能（免疫、内皮、上皮细胞）*维持水电解质酸碱平衡*维护机体内环境稳定,3,不同治疗模式清除原理不同，不同物质被清除的方式不同。临床应根据不同需要选择恰当的治疗模式，确定治疗剂量。,4,与IHD相比CBP的优点,*缓慢连续性疗法*溶质清除以对流为主*等渗性清除水分*大量清除炎症介质和细胞因子*临床耐受性好，血流动力学稳定*选用不同离子浓度的置换液，有利于纠正酸碱失衡和电解质紊乱*降低患者体温*溶质浓度不会反跳*有利于营养支持*膜生物相容性好，筛选系数高，吸附能力强,5,CBP
2、的不足,*需要连续抗凝*间断治疗会降低疗效*丢失氨基酸、维生素等营养物质 及激素、儿茶酚胺等机体调节物质*电解质紊乱*能清除小分子量或蛋白结合率低的药物*患者活动性小*治疗费用高,6,*连续性血液净化（CRP）技术一定 程度上克服了间隙性血液透析的缺陷,成为危重肾脏病学的重要组成部分。*CBP的适应证：肾脏疾病 非肾脏疾病,7,CBP的适应证（肾脏疾病）,*急性肾衰（ARF）ARF合并高钾、酸中毒、肺水肿 ARF合并心力衰竭 ARF合并脑水肿 ARF合并高分解代谢 ARF合并ARDS 血液动力学不稳定 心脏外科手术后 心肌梗死 脓毒症,8,CBP的适应证（肾脏疾病）,*慢性肾衰维持性血液透析
3、急性肺水肿 血液动力学不稳定 少尿又需大量补液：静脉营养、各种药物治疗 慢性液体潴留：肾性水肿、腹水 酸碱和电解质紊乱：代酸、代碱、低钠、高钠、高钾,9,CBP的适应证（非肾脏疾病）,*全身炎症反应综合征*多器官功能障碍综合征*急性呼吸窘迫综合征*挤压综合征*乳酸酸中毒*急性坏死性胰腺炎*心肺旁路*慢性心力衰竭*肝性脑病*药物或毒物中毒,10,CBP的并发症,*技术并发症*临床并发症,11,技术并发症,*血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良*空气栓塞*水电解质失衡*滤器功能丧失,12,技术并发症,*血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良*空气栓塞*水电解质
4、平衡失衡*滤器功能丧失,13,技术并发症,血管通路血流不畅：严重并发症防治措施：恢复正常的血管通路,14,技术并发症,*血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良*空气栓塞*水电解质平衡失衡*滤器功能丧失,15,技术并发症,*血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良*空气栓塞*水电解质平衡失衡*滤器功能丧失,16,技术并发症,管路连接不良：严重可导致管道破裂防治措施：仔细检查，确保管路连接密闭完好,17,技术并发症,*血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良*空气栓塞*水电解质平衡失衡*滤器功能丧失,18,技术并发症,空气栓塞原因：*忘记预冲滤器及
5、回路*管道连接不严*动脉补液时液体输完时未及时夹住*用空气回血操作失误*冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液内。进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则可以发生空气栓塞。,19,技术并发症,空气栓塞症状：*急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷死亡 5ml空气进入体内即可引起死亡，但还取决于进入体内的速度、部位及患者的体位*小量 无症状*进入A 栓塞脑血管和冠状A 致命*进入上肢V（坐或头高位）腋、锁骨下、颈V 头V*左侧卧位 右房和右室 影响心脏排血功能*右侧卧位 肺毛细血管床 急性肺动脉高压 部分达左室和体循环 动脉栓塞 心律失常等。,20
6、,技术并发症,空气栓塞防治措施：*夹住V管道，头低左侧卧位 空气进入右房顶端而不进入 肺A和肺，当血液到达右室时，不断有少量空气中氧溶解到 血液中，不致产生栓塞症状*进入气体量大而影响心脏排血时，可行右室穿刺抽气；此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管床和左室*吸氧(高压氧仓)*激素 减少脑水肿*肝素和低分子右旋糖苷 改善微循环*治疗困难，预后差，预防是关键精确的监测和报警系统,21,技术并发症,*血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良*空气栓塞*水电解质失衡*滤器功能丧失,22,技术并发症,水电解质平衡失衡：液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡 防治措施：精确的容量控制系统
7、,监测进出液体总量 定时监测：电解质、酸碱平衡、血糖、代谢状态、抗凝指标（ICU病人一般4-6h监测一次）,23,技术并发症,*血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良*空气栓塞*水电解质平衡失衡*滤器功能丧失,24,技术并发症,滤器功能丧失：常见于滤器凝血防治措施：有效恰当的抗凝，充分预冲排气,25,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,26,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不
8、充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,27,临床并发症,出血：最常见 深静脉置管相关的出血和体外抗凝引起的出血 抗凝剂过量、出血倾向、体外循环失血（管道破裂、连接脱落、滤器和管道凝血）防治措施：*怀疑局部严重动脉粥样硬化时选择其他通路*抗凝剂剂量应既充分抗凝，又要避免过度抗凝，出血倾向的患者可采取特殊抗凝法如低分子肝素法、体外肝素法、无肝素抗凝法、局部枸橼酸盐抗凝法等,28,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,29,临床并发症,血栓*动脉局部血栓发生较常见（约3%
9、），特别在动脉粥样硬化发生率更高*静脉局部血栓可扩展至腔静脉*留置静脉导管相关的血栓与插管时损伤和留置时间有关*抗凝剂不足导致体外循环凝血防治措施*常规多普勒超声监测血管灌注*充分抗凝、注意封管、导管留置时间，溶栓？,30,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,31,临床并发症,感染和败血症 导管局部感染（严重的并发症）导致导管失功原因*细菌易入侵部位：管道连接、取样 处 管道外露部分*免疫抑制*透析液污染:配制与使用中液体污染导致感染 防治措施*高度重视，避免出血和血肿,
10、32,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,33,临床并发症,生物相容性和过敏反应*膜材、血膜反应、残存消毒剂(环氧乙烷)等 激活 细胞因子、补体 全身炎症反应综合征*ACEI 缓激肽积累 细胞因子增加,34,临床并发症,生物相容性和过敏反应 症状*皮肤：血管性水肿、荨麻疹、瘙痒、红斑*呼吸系统：咽喉肿胀、呼吸暂停、支气管痉挛*循环系统：低血压、心跳加快、心律失常、心搏骤停防治措施*高生物相容性生物膜应用，抗过敏和对症处理等,35,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗
11、凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,36,临床并发症,低温*适当的温度降低有利心血管功能稳定*大量液体交换 体温不升*高容量血液滤过易出现*未加温的置换液导致患者体温过低或寒战 措施*加热置换液*计算热量摄入、评估营养和能量平衡 注意体温负平衡,37,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,38,*危重病人不能因伴ARF而限制营养治疗*因MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身*肾替代治疗对分解代
12、谢的影响很少*CRRT为营养治疗准备了“空间”和“时间”*控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷*IHD与CRRT在氨基酸丢失上无明显差别,39,CBP对营养的影响,*CBP降低机体的体温，降低基础代谢率，减少蛋白的分解*CBP改善水、电解质的平衡，维持内环境的稳定，改善组织氧供*血液净化长时间体外循环可导致热量丢失*在计算能量平衡时需考虑是否相应增加能量供应（葡萄糖、脂肪乳等）Druml W.Kidney Int Suppl 1999;72:S56-61,40,CBP对营养的影响,*CBP去除炎症介质和细胞因子，有研究证实炎症介质或细胞因子与蛋白代谢有关，如TNF-a和IL-6是调节骨骼肌蛋白
13、降解的重要因子，能刺激或诱导骨骼肌蛋白降解增强*CBP虽然可清除体内代谢产物和毒素，但也不可避免丢失一些营养物质，如分子质量相对较小的蛋白质、氨基酸、水溶性维生素等，加重了病人营养不良Druml W.Kidney Int Suppl 1999;72:S56-61,41,临床并发症,营养丢失*平均每周丢失40-50g蛋白质，并不比PD和IHD多*蛋白质能量缺乏造成：体重下降、虚弱、低蛋白血症和水肿,42,蛋白质缺乏,*内脏蛋白丢失*脂肪储存正常*低蛋白血症*水肿,43,能量缺乏,*体重/身高低*脂肪储存减少*肌肉组织萎缩*血浆蛋白正常,44,微量元素,*血循环中微量元素以蛋白结合的形式存在，不易
14、滤过*CBP时水溶性维生素大量丢失 研究发现CBP时每天丢失 维生素C 100mg 叶酸 265mgBellomo R,et al.Am J Kidney Dis 1993;21:508-18,45,脂 肪,脂肪主要以脂蛋白或与白蛋白结合（脂肪酸）的形式存在，由于颗粒直径大而不能滤过，丢失的量可以忽略。,46,营养不良的后果,*营养不良与脱机困难、脓毒症发生率、病死率增加有关，影响病人的预后*营养不良增加CBP病人的并发症Fiaccadori E,et al.J Am Soc Nephrol 1999;10:581-93,47,Prevalence and clinical outcome a
15、ssociated with preexisting malnutrition in acuter renal failure:a prospective cohort study,*A prospective cohort of 309 patients with ARF*Severe malnutrition was found in 42%*Severely malnourished patients,as compared to patients with normal nutritional status,had significantly increased morbidity f
16、or sepsis,septic shock,hemorrhage,intestinal occlusion,cardiac dysrhythmia,cardiogenic shock,and acute respiratory failure.Hospital length of stay and inhospital mortality were significantly increased.Fiaccadori E,et al.J Am Soc Nephrol 1999;10:581-93,48,Magnesium,calcium,zinc,and nitrogen loss in t
17、rauma patients during continuous renal replacement therapy,Adult men with traumatic injuries were recruited;one-half of recruits required CRRT for acute renal failure.All urine and effluent(from CRRT)were collected for 72 hours.Urine,effluent,and dialysate were analyzed for magnesium,calcium,and zin
18、c.Blood was analyzed for magnesium and calcium as part of routine care.Intake was calculated from orders and intake records.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2002 Mar-Apr;26(2):77-92.,49,Magnesium,calcium,zinc,and nitrogen loss in trauma patients during continuous renal replacement therapy,50,Magnesium,c
19、alcium,zinc,and nitrogen loss in trauma patients during continuous renal replacement therapy,CONCLUSIONS:CRRT caused significant loss of magnesium and calcium,necessitating administration of more magnesium and calcium than was provided in standard parenteral nutrition formulas.However,additional zin
20、c was not required.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2002 Mar-Apr;26(2):77-92.,51,经常监测超滤液和血液中的一些电解质、营养素和药物浓度，及时在置换液中加以补充，可避免这些物质的不平衡。,52,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,53,临床并发症,血液净化不充分 CAVH由于超滤不足，高分解 代谢患者，不能充分清除体内 毒素。目前已很少发生。,54,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感
21、染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,55,临床并发症,低血压、低血容量：透析中SBP下降20mmHg 或平均动脉压降低 10mmHg 伴低血压症状（恶心、呕吐、出汗、心慌等）超滤率0.25ml/min/kg时，低血压发生率呈指数型上升常见原因：低血压是因超滤与再充盈之间的失衡 超滤速度是重要因素，再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮细胞屏障 完整的前提下下血浆的胶体渗透压*容量相关性因素*血管收缩功能障碍*心脏因素*其它：出血、溶血、空气栓塞、透析器反应等,56,超滤率与低血压的关系（Ronco 1998）,超滤率 m
22、l/min/kg,低血压发生率%,57,临床并发症,措施：*采取头低位*停止超滤*补充生理盐水或白蛋白等*如血压好转，则逐步恢复超滤，监测血压变化；如血压无好转，再次予以扩容，减慢血流速度，寻找原因，对诱因（如心脏因素）进行干预*进行透析中血容量监测，避免超滤过快,58,临床并发症,清除药物所致并发症*抗菌素*血管活性药物,59,临床并发症,影响CBP患者药物代谢及药效的因素：*药物因素*病人因素*血液净化方式和相关参数,60,药物因素,*分子量*尿液中药物原型清除比率*药物分布容积*血浆蛋白结合率,61,病人因素,*残肾功能*容量状况*其他脏器功能：特别是肝功能，对药物清除、蛋白结合、分布容积均有影响,62,血液净化方式和相关参数,*血液净化方式 不同净化方式（CVVH、CVVHD、CVVHDF)，药物清除率不同，取决于透析液或置换液 的流量、超滤率和血流量*相关参数 滤器特性，透析液流量、超滤率和血流量丁卡、亚胺培南、万古霉素等在CBP时清除率与超滤率呈正相关,63,Thanks for Your Attention!,
