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1、外 科 护 理 学,第二十九章 常见颅脑疾病病人的护理,脑血管病变病人的护理,教学目标了解脑血管病变的类型熟悉颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、高血压脑出血的身心状况特点熟悉脑血管病变术前术后护理问题及护理措施,脑的浅静脉,脑的深静脉,一、分类1、颅内A瘤：是指颅内A管壁上的异常膨出部分，80%发生在大脑A环（Willis A环）的前部及其邻近的A主干上。颅内A瘤是引起蛛网膜下腔出血最常见的原因，发病年龄4060岁。,2、颅内A-V畸形为先天性脑血管异常，主要缺陷是脑的局部缺乏毛细血管，使脑A与脑V之间形成短路，引起一系列脑血循环动力学的改变。是蛛网膜下腔出血的另一常见原因，好发于2040岁之间，男
2、女，病变发生于脑的任何部位，但以顶叶最多，其次为额叶及颞叶。,3、高血压脑出血占CVA（急性脑血管意外）的20-30%。多发生于50岁以上，患有A粥样硬化的老年人，男女，出血部位以内囊区为多，出血主要是由于硬化小A破裂引起。,处理原则,颅内A瘤：手术治疗颅内A-V畸形：手术治疗，如位于深部重要功能中枢，可考虑用伽玛刀治疗，血管内栓塞术。高血压脑出血：非手术治疗 手术治疗：可降低本病的病死率与病残率,二、护理评估,（一）健康史1、颅内A瘤：病因未明2、颅内A-V畸形：先天性脑血管畸形3、高血压脑出血：高血压引起,（二）身心状况：,1、颅内A瘤：破裂出血而引起的症状，可有剧烈头痛，烦躁不安，恶心呕
3、吐，意识障碍，抽搐，大量出汗等。出血严重者可有失语、偏瘫等N功能障碍。甚至可发生脑疝而危及生命。,PE（体检）：脑膜刺激征CSF：血性，压力升高2、颅内A-V畸形a、出血：蛛血，脑内出血，硬膜下出血b、头痛c、抽搐,d、进行性神经功能障碍：运动感觉功能减退，失语，偏瘫，偏盲e、智力减退f、颅内杂音g、少数病人有眼球突出,3、高血压脑出血,突然意识障碍，呼吸急促，脉博缓慢，血压升高，继之出现偏瘫，大小便失禁，生命体症紊乱，重症者出现昏迷，完全性偏瘫及明显的去大脑强直症状，并伴有消化道出血。,4、脑血管病病人心理反应和行为变化,急性期：恐惧、害怕、焦虑稳定期：抑郁，常伴有人格改变，表现悲观、失望、
4、无助、失眠、食欲不振等，甚至难以控制的抑制性敌意倾向。依赖性增强。,（三）诊断检查：,1、脑超声波：颅内A-V畸形有血肿者中线波移向对侧2、LP（腰穿）：血性CSF，诊断蛛血的最直接证据。3、CT；4、MRI：颅内A-V畸形可显示畸形血管团的流空现象。5、脑血管造影。,护理诊断及医护合作性问题,P1 意识障碍P2 清理呼吸道无效P3 语言沟通障碍 P4 知识缺乏 P5 营养失调：低于机体需要量 P6 焦虑/恐惧/预感性悲哀 P7 PC：脑疝、颅内出血等 护理目标,护理措施,（1）绝对卧床休息，避免咳嗽和用力大便；（2）保持呼吸道通畅；,（3）防止ICP升高；a、半卧位b、限制液体入量，1500
5、ml/天左右c、避免使用吗啡，度冷丁等药物d、避免用力咳嗽，用力大小便e、ICP升高，及时应用脱水剂,（4）对意识障碍，偏瘫，抽搐等病人加强护理，避免意外伤害。（5）颅内A瘤间接手术前应作脑耐缺血试验（6）营养支持（7）大小便处理,（8）注意沟通方式（9）心理支持治疗,（10）健康教育a、训练生活自理能力b、指导病人避免情绪波动，精神紧张，过度劳累c、控制全身性疾病d、功能训练,e、控制饮食f、减少脂肪，胆固醇摄入g、避免长期大量吸烟护理评价,思考题,颅内动脉瘤患者术后如何防止颅内压升高,颅内肿瘤病人的护理,教学目标了解颅内肿瘤的类型熟悉颅内肿瘤的身心状况掌握颅内肿瘤术前术后护理措施,概念,颅
6、内肿瘤是指颅内占位性的新生物，包括原发性和继发性两种。原发性肿瘤可起源于脑、脑血管、垂体、松果体、脑神经和脑膜等组织，有良恶性之分，恶性多见。继发性肿瘤指微生物，寄生虫感染所引起的肉芽肿，或颅外其他部位的恶性肿瘤向颅内的转移或侵入。脑肿瘤以大脑半球者居多，其后依次为鞍区，桥小脑角，小脑，脑室及脑干。,病因和分类,病因至今不清，包括:先天性，遗传因素，内外环境的生物、化学，物理等各种刺激因素分类 1、神经胶质瘤（glioma):来源于N上皮，属恶性，约占颅内肿瘤的4045%。其中的胶质母细胞瘤最多见且易复发其中的髓母C瘤恶性程度最高。好发于儿童的颅窝中线部位，常占据第四脑室堵塞导水管引发脑积水，
7、对放疗敏感；,多形性胶质母C瘤，亦为极恶性，对放疗、化疗均不敏感；星形C瘤恶性程度低，约占胶质瘤的40%，生长缓慢，常有囊性变，切除彻底者可望根治；室管膜瘤，约占胶质瘤的7%，亦有良恶性之分，后者时有术后复发。,2、脑膜肿瘤（menigioma)约占颅内肿瘤的20%，好发于中年女性,良性之多，生长缓慢，如能全切，预后良好。,右侧蝶骨嵴区脑膜瘤。CT平扫（上图）示右侧蝶骨嵴区等密度灶，边界清楚，周围轻度水肿。增强（下图）后病灶呈均匀明显增强。,右枕部脑膜瘤。CT平扫示稍高密度影周边弧形钙化，其内可见点状钙化。,右顶凸面脑膜瘤。MRI示T2加权（上图）为稍高信号。增强冠状面（下图）示白质坍陷征（箭
8、头）及鼠尾征（三角）。,3、垂体腺瘤（pituitary adenoma）,约占颅内肿瘤的20%，良性，生长缓慢，好发于青壮年，瘤体为局限于鞍内可径鼻一蝶窦入路行显微手术切除，肿瘤大者经前额底部入路剖颅手术切除，术后需加放疗。,4、听N瘤（acoustic neurinoma）,发生于第VIII脑N的前庭支，一般位于桥小脑角，约占颅内肿瘤的10%，良性，3cm者可用r刀照射治疗，大者需剖颅手术。术后注意面N功能障碍的保护,5、颅咽管瘤（craniopharyngioma）属先天性良性肿瘤，约占颅内肿瘤的5%，位于鞍区，好发于儿童及青少年，男多于女，常为囊性，与周围重要结构的粘连较紧，难以全切，
9、易复发。6、转移瘤（metastatic tumor）多为肺、甲状腺、乳腺及胃肠道恶性肿瘤转移而来。,生长方式：,1、扩张性生长；2、浸润性生长；3、多灶性生长；,临床表现,1、颅内压增加症状（1）头痛（2）呕吐（3）视N乳头水肿（4）脑疝表现：剧烈头痛，频繁呕吐,2、局灶性症状3、内分泌功能紊乱 心理反应和行为变化焦虑、恐惧、抑郁,辅助检查,1、头颅X线片，脑血管造影2、CT扫描3、MRI4、脑电图及脑电地形图 5、内分泌激素检测,处理原则,1、降低颅内压2、首选手术治疗3、放疗：钴60、直线加器、高能量X线机4、化疗5、其他治疗,护理评估,1、健康史2、身体状况3、心理-社会状况,护理诊断
10、及医护合作性问题,P1 疼痛P2 清理呼吸道无效P3 语言沟通障碍P4 营养失调：低于机体需要量P5 焦虑/恐惧/预感性悲哀P6 PC：脑疝/颅内压增高护理目标,护理措施,（一）术前护理1 一般护理（1）体位：斜坡卧位，有利于静脉回流，对降低颅内压有利（2）营养支持（3）加强生活护理 适当的活动和休息，适当的活动可减少血栓性静脉炎和压疮的发生防止意外发生无力和瘫痪者的护理上注意防止坠床或跌碰损伤2、保持呼吸道通畅3、癫痫发作护理4、术前准备:1）控制颅内压 2）备皮 3）术前用药：阿托品 4）留管导尿 5）术前解释工作5、心理护理,（二）术后护理,1、一般护理（1）体位：全麻未清醒及清醒后采取
11、不同体位（2）营养支持及输液：吞咽功能与呕吐反射恢复后开始进食流质 2、病情观察：意识、生命体征、神经系统体征,3、疼痛护理：适当止痛控制术后脑水肿a、限制病人入水量b、保持呼吸道通畅c、定时测量体温,4、引流管的护理：术后48小时内引流袋与头部创腔高度一致，48小时后引流袋略底。术后3-4天，血性脑脊液转清，可拔管5、术后并发症的预防及护理 颅内出血、感染、中枢性高热等6、健康教育护理评价,病例分析,Case study 1某患者,男28岁,不慎由1.5米高处向后跌倒,左枕部着地,受伤后呼之不应,对周围事物及刺激无反应.30分钟后渐清醒,感头昏头痛,呕吐.1小时后病人再次进入昏迷.检查左侧瞳
12、孔轻度缩小,光反应迟钝.右侧下肢瘫痪,颅骨X线片发现左枕线形骨折,骨折线通过横窦.1.提出诊断及依据 2.提出治疗原则,病例分析,诊断:左枕线形骨折左侧硬脑外血肿依据:中间清醒 左侧瞳孔缩小 X线骨折线通过横窦.治疗:手术清除血肿,术后按脑挫裂伤处理.,病例分析,病 案2患者，男25岁，工人，主诉，头部外伤2小时。2小时前在建筑工地劳动，不慎被建筑架上落下的木块击中头部，当时患者即神志丧失，呼之不应，鼻腔流血，20分钟后被送到附近医院，患者已清醒，能回答医生所提问题，检查，双测瞳孔等大，以后又呕吐两次，呕吐物为胃内容物，诉头痛，呈嗜睡，又急诊转来我院。,病例分析,检查：T37，P56次分，R17次分，血压 l8.0910.6Kpa，昏迷，右测额颞部有擦伤，鼻部有血迹，颈部无异常，心率慢，双肺及腹部未见异常。神经系统检查：右侧瞳孔0.5cm，光反应迟钝，左瞳孔0.3cm.左例肢体活动差。超声波检查：中线被左移0.7cm,X线检查：右颞骨线形骨折。1.本病的诊断及诊断依据是什么?2.写出本病的治疗方案。,病例分析,诊断:右侧硬脑膜外血肿右颞骨线形骨折依据:外伤史 中间清醒 伤侧瞳孔大,对侧肢瘫 超声波中线移X线显示骨折线治疗:手术清除血肿,术后按脑挫裂伤处理.,谢谢,
