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1、微创治疗新技术-射频靶点热凝术,疼痛微创手术的历史,疼痛诊疗学作为临床医学的新分支是以1936年纽约成立第一家疼痛治疗中心为标志,目前已有70多年历史。近30年来,在影像学、电生理学、神经生物学和计算机技术飞速发展的推动下,疼痛诊疗学发展迅速,治疗手段由简单的神经阻滞和局部注射发展为以微创介入镇痛术为主。,疼痛微创手术的发展,微创手术疗效确切、创伤小、术后恢复快、并发症少，深受医师和患者欢迎。微创手术已成为手术学的重要方向之一。在疼痛学领域，一系列微创介入手术发展迅速，取得了令人鼓舞的成效，初步形成了多模式微创疼痛治疗体系。,疼痛临床常用的微创技术,射频技术臭氧激光等离子水刀疗法旋切技术硬膜外
2、腔镜等等 强调两项或三项联合，互补不足，提高疗效,射频微创介入术,射频微创介入技术是一项国际最先进的微创技术和世界最前沿的疼痛治疗方法。具有微创、定性、定量、疗效确切、安全和并发症少等特点。是治疗颈、腰椎间盘突出、三叉神经痛等最先进的方法之一。,射频治疗的适应证,神经病源性疼痛：三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹后神经痛软组织疼痛：MFPS、脊神经后支卡压综合症间盘源性疼痛背部手术失败综合征（FBSS）(PBSPS)自主神经系统异常类疾病晚期癌痛,射频治疗的禁忌症,发烧感染性疾病活动性肺结核各种原因的出血心力衰竭安装有心脏起搏器的患者,射频技术分类,持续射频（CRF）产热组织凝固不能靠近重要器官
3、如运动神经,脉冲射频（PRF）不产生热没有明显的组织损伤高强电场效应神经调节,射频技术的原理连续射频,损伤电极和弥散电极之间的电压差，在人体与射频机之间的闭合电路中产生电流，形成电场。电场使损伤电极周围组织中的离子做往返运动，离子在组织中运动的摩擦力产生大量的热，因而，是组织本身产生了热量，而不是穿刺针，组织的热量使损伤电极的温度升高，而电极针尖数毫米以外的组织温度则下降，热凝的面积取决于穿刺针的粗细和针尖裸露部分的长短。,连续射频,射频机,损伤电极,弥散电极,CW:20V,t=0 sec,射频时间与温度和组织热凝面积示意图,CW:20V,t=10 sec,射频时间与温度和组织热凝面积示意图,
4、CW:20V,t=20 sec,射频时间与温度和组织热凝面积示意图,CW:20V,t=30 sec,射频时间与温度和组织热凝面积示意图,CW:20V,t=40 sec,射频时间与温度和组织热凝面积示意图,CW:20V,t=50 sec,射频时间与温度和组织热凝面积示意图,CW:20V,t=60 sec,射频时间与温度和组织热凝面积示意图,射频技术的优点,穿刺针极细，组织损伤小。安全、简单、易于掌握。无手术瘢痕、可重复治疗。温度可控，可以产生准确定量的热凝能量。可以应用神经刺激判定穿刺针是否到位。可以根据阻抗判断组织类别。,治疗原理外周神经系统,热的耐受力差异,适应症：外周神经支配区域疼痛、三叉
5、神经痛、带状疱疹后遗痛、脊神经后支区域疼痛、强脊炎引起的疼痛、癌症疼痛、慢性、顽固性、疑难性疼痛 等。,治疗原理椎间盘突出与盘原性疼痛,利用8694的热凝温度使突出部位的髓核产生明显的物理体积收缩，病变部位的髓核回缩位移后，髓核与受压神经根的相对位置关系马上改变、压力传导即时消失，神经根受压引起的各类症状得以马上改善。热凝效应还有利于炎症因子、致痛因子、窦锥神经痛觉感受器的灭活和水肿的消除。,治疗原理自主神经系统,利用热凝调节、变性或生物电刺激治疗，调节交感、副交感神经纤维,治疗自主神经病变引起的各种疾病。适应症：多汗症、失眠、雷诺氏病、丛集性头痛等,治疗原理其他部位疼痛,神经末梢：利用阻断末
6、梢传导或变性痛觉感受器。适应症：扳机点、痛点、肌肉劳损点。软组织疼痛：利用灭活致痛因子、消除炎症、增加血运、松解肌肉痉挛的原理。适应症：人体各部分软组织、筋膜疼痛和肌肉类的疼痛等。,电阻抗测试,经经验与影像验证，穿刺针到达预定位置后，拔出穿刺针管内针芯，插入电极；依据人体密度不同，生物电阻抗不同的原理，进行同步阻抗监测和声音监测，确定电极与穿刺针的宏观位置。,神经电生理测试,微观定位的电生理测试：确认感觉神经存在：先用高频率(50100)的低强度电流刺激来确认找到需进行毁损的感觉神经。（增加电流病人出现酸、麻、胀、蚁咬等感觉或重现疼痛）排除运动神经：在确认感觉神经已经在电极毁损的有效范围内后，
7、要排除运动神经在电极毁损范围以外，具体是用低频310Hz、稍高电流强度的的电流刺激定位（一般为确认感觉神经时电流的2倍以上）。,射频热生理测试,射频为微创的热治疗方式，精确的控制热的程度与热的范围是治疗安全与成功的关键。所以，在每次的真正热凝之前，必须利用由低向高、由安全向风险的温度检测，以测试神经纤维对热的感应和安全性。热生理测试是针对神经对热感应与耐受的最直接的检验方式。靶神经利用50、60、70各2030s三个不同的温度档去测试，如果病人能够耐受并且不出现其他危险症状，那么热生理测试通过，参考结合前面几个安全步骤的保障，我们可以确认治疗的位置是安全且有效的。,热凝治疗的临界温度及意义阐述
8、,不同的温度值对人体组织产生不同的热凝效应，在利用热凝效应对人体进行治疗之前必须了解相应的临界温度，才能有效的指导治疗和预防危险的发生。45：45以下人体组织不产生不可逆的伤害，45开始痛觉神经纤维开始变性，产生不可逆伤害。75：75时痛觉神经纤维完全变性，运动神经纤维开始变性。85：生物活体组织产生物理体积收缩。95：升温过快或热凝时间过长，热凝毁损区域可能产生结痂、热气泡爆裂现象。,半月神经节射频热凝温控术治疗原发性三叉神经痛,半月神经节经皮射频热凝术是近年国内外治疗三叉神经痛最常用的微创方法，该疗法可选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，完全或部分保留触觉纤维，毁损前应用神经电刺激，了解刺激区与
9、疼痛发作区是否吻合，使毁损更加精细、安全，疗效可靠。,三叉神经痛是三叉神经一支或多支分布区的阵发性剧烈疼痛，多为单侧。采用半月神经节射频热凝术治疗。治疗后疼痛消失，疗效确切，无并发症。,三叉神经射频,三叉神经半月神经节射频毁损,技术优势,将温控热凝毁损温度控制在75左右，利用不同神经纤维对温度耐受的差异，有选择地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维。这样可得到疼痛消失而触觉保留的效果，且安全、高效，术后即刻止痛，复发率低、费用低廉。与过去其他几种手术方法相比有其明显的优越性。利用DSA或C型臂X线和电刺激可以控制穿刺针和电极的位置，术中利用可靠的温度控
10、制可更精确地控制损伤灶的范围，对提高成功率和减少并发症有重要作用。,术前准备,CT或MR检查以排除颅内病变。高血压、糖尿病者,术前控制血压和血糖至正常。常规检查和出凝血时间禁饮食术前30分针肌注安定,治疗方法,Hartel法穿刺点定位穿刺方向C型臂确定针尖进入卵圆孔阻抗测试神经电生理测试（低频、高频）,术后处理,静滴青霉素34天，预防感染。卧床6h必要时甘露醇脱水处理。其它常规护理。,注意事项（一）,半月节射频热凝治疗的关键在于穿刺能否成功。采用Hartel前路法穿刺，穿刺点定位和穿刺方向非常重要，掌握得当可徒手穿刺成功。如遇困难可借助DSA 或C臂引导。掌握好进针深度，一般进针深度在6-8
11、cm。卵圆孔位于蝶骨大翼根部，呈卵圆形，大小为（6.90.2）mm（4.10.1）mm，其后外侧为棘孔、颈动脉外口，其内侧可出现导静脉孔，概率为40%。穿刺时如果过于向前，易经翼腭孔至眶下裂，形成眶尖综合征，造成视神经及相关颅神经损伤。如果刺入导静脉孔至海绵窦，则会造成海绵窦损伤。如果方向过于靠后，可刺伤颅外段颈内动脉，甚至刺入颈静脉孔，致后组颅神经损伤。,注意事项（二）,半月节射频治疗后，患者出现面部麻木，系感觉纤维毁损所致，会持续很长时间，随时间推移会逐渐减轻。明显面部肿胀多为反复穿刺引起，不需特殊处理，多于3-5天内消失。咬肌肌力减弱,多为触觉纤维、运动纤维受热所致,可给予对症处理,一般
12、1-2月后可恢复正常。热凝全过程中必须密切观察病人眼球活动、角膜反射及下颌活动情况;如出现眼球震颤或异常活动，说明影响了动眼、外展或滑车神经；如角膜反射减弱说明温度过高影响或损害了第I支。遇上述情况均应重新调整针尖的位置或停止热凝。术后面部出现的短期串跳痛或感觉缺失性疼痛的发生可能与毁损不全或温度过高有关，热凝时需依据患者面部麻木的变化控制好温度。恶心、呕吐，头痛、头晕一般1-2天消失，观察或对症处理。,注意事项（三）,对于有第支痛者,我们采用眶上神经毁损，取得了较好效果。在II、III支热凝时特别注意温度在80以下，针尖不宜过深，并于射频控温热凝术后第二天检查角膜反射，早发现，早治疗。毁损的
13、温度和位置是预防麻痹性角膜炎发生的关键。,关键点,穿刺深度避免毁损第一支严格各种测试，确保疗效。温度不要超过75度脑膜刺激失明、复视、听力障碍等。,带状疱疹,体位与定点,射频,带状疱疹后神经痛患者接受脊神经根射频毁损,颈、腰椎间盘突出症,根据患者病程长短、椎间盘纤维环退变破裂的程度、髓核有无破出、神经根有无粘连、黄韧带和骨性椎管结构有无继发性改变等，椎间盘突出症的临床表现和影像学表现可为复杂多样。目前尚没有任何一种单一的治疗方法可以治愈所有不同病程的椎间盘突出。因此，椎间盘突出症的治疗应根据椎间盘的突出情况选择适合的、针对性强的治疗措施，使椎间盘突出症的治疗达到个体化。,颈椎间盘突出症,颈椎间
14、盘突出症主要是由于突出的椎间盘压迫神经根、硬膜囊引起相应神经根支配去疼痛和麻木等症状。发病率极高,严重影响人们的生活及工作治疗方法很多,采用射频热凝靶点消融术治疗可获得理想效果。,颈椎mri,方法,术前准备 颈椎正侧位X线、CT或MRI及其它检查，安定等。确定靶点 体位穿刺点定位确定针尖进入靶点阻抗、神经电生理测试、靶点热凝消融,穿刺术前诊断分析,确定靶点主要依据：诊断分型（症状）与穿刺技术思考颈椎MRI或CT形态与穿刺技术思考 两方面综合分析，确定责任椎间盘，确定技术路线和靶点，不能只满足于简单的进入椎间隙，力求精确完美。,技术要点,术前训练与心理护理体位穿刺方向靶点多技术联合术后注意事项,
15、术后注意事项,建议患者术后休息一周术后2天静脉点滴抗菌素术后如有颈痛，可给与非甾体类抗炎药治疗术后两周内尽量避免如按摩、腰牵引等治疗术后一月佩戴颈托有助于患者康复,并发症,本操作在影像学引导下进行，并发症发生很低。在极少情况下，如操作不慎，可以发生神经或血管损伤，椎间盘内感染等穿刺局部可以出现疼痛或压痛，但多数一周自然消失,腰椎间盘靶点射频消融术,腰椎间盘突出症是由于突出的椎间盘压迫神经根、硬膜囊、马尾神经引起腰腿疼痛和麻木等症状。发病率极高,严重影响人们的生活及工作治疗方法很多,采用射频热凝靶点消融术治疗可获得理想效果。,方法,术前准备 腰椎正侧位X线、CT或MRI及其它检查，安定等。确定靶
16、点 体位穿刺点定位确定针尖进入靶点椎间盘造影阻抗、神经电生理测试、靶点热凝消融,穿刺术前分析,一、症状与体征与技术路线的思考,腰痛腰痛伴坐骨神经痛双侧痛交替痛,二、MRI或CT形态与穿刺技术思考,确定责任椎间盘中央型中央偏左或右极外侧型巨大突出、脱垂,三、确定技术路线、靶点,综合分析路线：后路（外）、侧入、多线路靶点,病人取俯卧位，与相应的椎间隙水平，从棘突向患侧旁开79cm，穿刺方向与躯体矢状面呈4060夹角进针，其路径为：皮肤皮下脂肪深筋膜骶棘肌腰方肌腰大肌神经根下方安全三角区椎间盘。,腰椎间盘穿刺途径1侧后方途径,腰椎间盘穿刺途径2经椎管后路途径,中央和旁中央型突出物位于患侧神经根内侧者
17、，穿刺针经神经根与硬膜囊之间进入盘内，详细路径为皮肤皮下脂肪骶棘肌黄韧带神经根内侧间隙突出物盘内。后外侧型突出物位于神经根外侧者穿刺针经神经根与小关节突内缘之间进入盘内，详细穿刺路径为皮肤皮下脂肪骶棘肌黄韧带神经根外侧间隙突出物盘内。,L5-S1间盘穿刺：经小关节外缘和髂翼之间途径,双针技术：双侧后途径,双针技术：侧后联合途径,术后处理,静滴青霉素34天，预防感染。卧床6h根性症状很重者，必要时甘露醇脱水处理。其它常规护理。,注意事项,严格各种测试，避免神经损伤。逐渐升温，适应后可靶点消融温度不可过高，避免形成局部结痂必须注意靶点和穿刺点准确选择，避免误穿和疗效差。严格掌握适应症。,Thank You!,
