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1、慢性肾衰竭课件,主要内容,定义流行病学病因危险因素发病机制,临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗,主要内容,定义流行病学病因危险因素发病机制,临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗,慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）,NKF K/DOQI慢性肾脏病临床指南实践的诊断标准：（1）肾脏损伤（血、尿成分异常，病理损伤或影像学检查异常）3个月，有或无肾小球滤过率的异常。（2）GFR60ml/min/1.733个月。,具有以上两条的任何一条者，就能诊断为CKD。单纯 GFR轻度下降（6089ml/min）而无肾损害其他表现者，不能认为存在CKD。,NKF-K/D
2、IGO工作组2010,各种慢性肾脏病的晚期表现GFR下降至失代偿后出现的各种临床表现的综合征，又称尿毒症。CKD4-5期,慢性肾衰竭（CRF）,主要内容,定义流行病学病因危险因素发病机制,临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗,慢性肾脏病的流行病学分析,发病率高:美国NHANES 19992004年调查结果：美国成人CKD患病率13，较19881994年的10上升30。2011年达15.1%。-Coresh J，selvin E，Stevens LA，et alPrevention of Chronic KidneyDisease in the United StatesJAMA，2007
3、，298:2038-2047 国内调查：我国成人CKD患病率为10.8。-Zhang L，Wang F，Wang L，et alPrevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional surveyJLancet，2012，379（9818）：815-22.,病程进展快:美国肾脏数据登记系统（USRDS）数据显示，19882002年终末期肾病的年发病率由39.4/百万上升至98.3/百万人口；近10年以每年4.1%的百分比上升。全球CRF进行透析人数（19902000年）由42.6万增至106.5万人，2010年达到200余
4、万人。-Campbell RC,Ruggenenti P,Remuzzi G：Halting the progression of chronic nephropathyJ Am Soc Nephrol，2002，13(Suppl 13):S190-S195-Lysaght MJMaintenance dialysis population dynamics：current trends and long-term implicationsJ Am Soc Nephrol，2002，13(Suppl 1):S 37-S 40,医疗费用高:美国透析支出：80年代2000亿美元90年代约4500亿
5、美元2010年达到万余亿美元；知晓率低：北方：北京社区CKD(40岁)知晓率为8.3 南方：广州市区CKD(20岁)知晓率为9.7-北京市石景山地区中老年人群中慢性肾脏病的流行病学研究J中华肾脏病杂志，2006，22(2):67-71-广州市城区普通人群中慢性肾脏病的流行病学研究J中华肾脏病杂志，2007，23(3):147-151,透析和移植,“隐匿性”CKD,ESRD 冰山一角,CKD患者在增加,人口老龄化 代谢性疾病 心血管疾病,主要内容,定义流行病学病因危险因素发病机制,临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗,病 因,原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病遗传性肾病,任何能破坏肾脏正常结构和
6、功能者，均能引起CKD发生,CRF的病因,肿瘤（MM）,肾小球肾炎,过敏性疾病（过敏性紫癜）,糖尿病,多囊肾，先天畸形,代谢性疾病（痛风）,自身免疫性疾病(SLE,血管炎等),高血压,梗阻性肾病,全身感染性疾病（乙肝）,慢性肾盂肾炎,我国常见病因顺序：原发性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压性肾病多囊肾梗阻性肾病,国外常见病因顺序：糖尿病肾病高血压性肾病肾小球肾炎多囊肾,主要内容,定义流行病学病因危险因素发病机制,临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗,慢性肾衰竭进展的危险因素,1、慢性肾衰竭渐进性发展的危险 高血压、高血糖、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养
7、不良、尿毒症毒素蓄积。,慢性肾衰竭进展的危险因素,2、慢性肾衰竭急性加重的危险因素 累及肾脏的疾病复发或加重；（原发、继发）有效血容量不足；（低血压、出血、休克等）肾脏局部血供急剧减少；（肾动脉狭窄应用ACER、ARB）严重高血压；肾毒性药物；泌尿道梗阻；其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。,主要内容,定义流行病学病因危险因素发病机制,临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗,发病机制,CRF进展的机制肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说肾组织上皮细胞转分化（EMT）某些细胞因子、生长因子的作用其他,尿毒症症状的机制肾脏排泄和代谢功能下降尿毒症毒素的作用肾脏内分泌功能障碍持续炎症状态营
8、养素的缺乏,20世纪80年代由Brenner提出5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象“三高学说”高滤过肾小球滤过率增高高灌注血浆流量增高高压力毛细血管跨膜压增高肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因,肾小球高滤过学说,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,高滤过、高灌注,肾功能衰竭,发病机制1.健存肾单位高滤过,系膜细胞和基质显著增生内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质,肾小球硬化,肾小球“三高”,肾小球“三高”的结果,健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态耗氧量，氧自由基产生，肾小管细胞产生Fe2、代酸肾小管损害、肾间质炎症及纤维
9、化,2.肾小管高代谢学说,肾小管上皮细胞肾小球上皮细胞（如包曼囊上皮细胞或足突细胞）肾间质成纤细胞,3.肾组织上皮细胞转分化（EMT）,肌成纤维细胞（如-SMA）,TGF-,炎症因子,肾小球硬化肾间质纤维化,某些生长因子，如TGF-白细胞介素-1（IL-1）单个核细胞趋化蛋白-l（MCP-1）血管紧张素（Ang）内皮素-1（ET-1）,4.某些细胞因子、生长因子的作用,肾小球硬化肾小管-间质纤维化,细胞外基质（EMC）,5.其他：矫枉失衡学说,肾功能不全,尿磷排出,血磷 血钙,甲状旁腺功能亢进（分泌PTH）,肾性骨病、尿路结石、神经肌肉应激性反应降低,尿蛋白在肾小管-间质损害中的作用：尿蛋白对
10、肾小球系膜细胞的毒性作用；尿蛋白对近端小管细胞的直接毒性作用；尿蛋白可以改变肾小管细胞生物活性；一些特殊蛋白质引起的肾损害；尿蛋白对肾小球代谢的影响。,蛋白尿学说（proteinuria hypothesis）,肾脏排泄和代谢功能下降 水、电解质、酸碱平衡失调，出现高血压、高血钾、代酸等尿毒症毒素的毒性作用（氮代谢产物、多肽类、矿物质）小分子含氮物质（肌酐、尿素、尿酸等，500道尔顿）中分子毒性物质（激素等PTH，500-5000道尔顿）大分子毒性物质（胰高血糖素等，5000道尔顿）,尿毒症症状的机制,肾脏内分泌功能障碍骨化三醇（1,25(OH)2VitD3）、促红细胞生成素（EPO）缺乏；R
11、AS激活与肾性高血压；胰岛素、胰高血糖素代谢失调可引起糖耐量异常。营养素的缺乏必需氨基酸、水溶性维生素（如B族等）、微量元素（如铁、锌、硒等）、L-肉碱等。,主要内容,定义流行病学病因危险因素发病机制,临床表现诊断鉴别诊断预防与治疗,残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重,早期，往往仅表现为基础疾病的症状（SCr）,临床表现,水、电解质及酸碱代谢紊乱物质代谢紊乱心血管系统表现呼吸系统症状消化系统症状,血液系统表现神经肌肉系统症状皮肤表现内分泌功能紊乱骨骼病变免疫系统紊乱,1钾平衡失
12、调(GFR 降至20-25ml/min或更低)高血钾：排钾能力下降高钾可致严重心律失常，并可出现心脏骤停。2钠、水平衡失调既易水钠潴留，又易失水失钠（低血容量）CRF的重要特点引起体重增加、高血压、水肿、心力衰竭；或低血压、脱水。,一、水、电解质和酸碱平衡失调,P波消失,T波高尖,正常,QRS波增宽,QRS-ST-T波融合,室颤或心脏停搏,3、代谢性酸中毒,25ml/min肾小管酸中毒,肾小管泌H+障碍或重吸收HCO3-下降,表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚假无力、甚至昏迷、血压下降。,4钙磷代谢紊乱（GFR20ml/min）,高磷：肾小管排磷减少。低钙：活性VitD3合成障碍、高磷、代酸、
13、摄入不足等。后果：继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病。低钙血症和高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱。,调节钙磷代谢激素的主要作用环节,蛋白质代谢紊乱蛋白质分解增多，合成、摄入减少血清白蛋白下降、必需氨基酸下降负氮平衡。糖代谢异常糖耐量减低（多见）和低血糖症。血脂代谢紊乱高脂血症(甘油三酯、HDL）血液透析不能清除脂类，过早发生动脉硬化。维生素代谢紊乱（维生素B6及叶酸）水溶性维生素缺乏、脂溶性维生素增加。,二、物质代谢紊乱,高尿酸血症肾脏清除减少体温调节紊乱基础代谢率常下降，体温常低于正常人约1，体温与SCr升高呈负相关。CRF患者若体温大于37.5以上，提示存在严重感染，需要积极治疗。,二、
14、物质代谢紊乱,1、高血压和左室肥厚：80患者原因：水钠潴留（容量依赖型）。肾素增高（肾素依赖型）。舒血管因子缺乏。高血压引起动脉硬化，左心室扩大、心力衰竭，并加重肾损害。贫血和血透内瘘加重左室负荷和心室肥大,三、心血管系统表现,2、心力衰竭（65-70）主要与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病有关。是常见的死亡原因之一。,三、心血管系统表现,3、血管钙化和动脉粥样硬化原因：由高脂血症、高血压、糖尿病所致。与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症反应等 由于高磷、高钙血症导致钙分布异常 血管保护性蛋白（如胎球蛋白A）缺乏,三、心血管系统表现,血管钙化,4、心包积液和心包炎心包积液
15、原因尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭、感染等。心包炎分为：1.尿毒症性；2.透析相关性。表现：胸痛、心包摩擦音，严重者心包填塞。特征：血性心包积液,三、心血管系统表现,呼吸困难、血压下降、心率增快,透析相关性心包炎定义：维持性透析2周后发生的心包炎。病因：血透中使用肝素；中分子毒素（如2-微球蛋白等）；病毒感染。,尿毒症性心包炎定义：透析前或维持性透析2周内发生的心包炎。病因：水负荷过度是较重要的发病机理；低蛋白血症是辅因。,代谢性酸中毒时气短、气促呼吸深而长肺水肿。尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎，及肺钙化等。尿毒症肺水肿：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴
16、蝶翼”症。肺钙化：常为继发性甲旁亢引起的转移性钙化（异位钙化）在肺部的表现。,四、呼吸系统表现,尿毒症肺水肿,正常胸片,腹胀、恶心呕吐、腹泻,五、消化系统表现,胃肠道症状是CRF最早、最常见的症状厌食（食欲不振最早）恶心、呕吐、腹胀舌、口腔溃疡口腔有氨臭味上消化道出血等原因：与尿毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。,1、贫血：尿毒症必有症状正细胞正色素性贫血肾性贫血原因：促红细胞生成素（EPO）产生减少；摄入减少、铁和叶酸缺乏、蛋白质缺乏等；出血倾向、血透失血、频繁抽血化验等；红细胞生存时间缩短；毒素对骨髓的抑制；毒素抑制EPO的活性。凝血功能障碍、血小板功能降低,六、血液系
17、统表现,2、出血倾向：出血时间延长血小板第因子活力下降血小板功能异常；凝血因子缺乏内源性凝血途径障碍。透析可纠正出血倾向。3、白细胞异常中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱。易感染，透析后可改善。,六、血液系统表现,1、精神症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中；性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等；严重者出现精神异常（癫痫发作）。2、神经、肌肉系统症状神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐；晚期：周围神经病变（“不宁腿综合症”）与中分子物质潴留有关,七、神经肌肉系统症状,由肾脏合成的激素减少；由肾脏降解的激素增多1、血浆肾素升高 RAAS激活；2、血浆1,25(OH)2D3降低；3、血浆EPO降低
18、；4、胰岛素、甲状旁腺激素等作用延长；5、下丘脑-垂体内分泌功能紊乱。,八、内分泌功能紊乱,CKD-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：矿物质异常、骨病、血管钙化等。肾性骨营养不良：高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病，以高转化性骨病最多见。,九、骨骼病变,九、骨骼病变,肾性骨营养不良,透析相关性淀粉样变骨病只发生于透析多年后，由于微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致,肾性骨营养不良,骨硬化症,骨软化症,骨质疏松,主要内容,定义流行病学病因危险因素发病机制,临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗,.血常规：红细胞、血红蛋白减少等。.尿液检查：蛋白尿；尿比重、尿渗透压降低。.肾功能检查：血肌酐、尿素
19、氮升高；肾小球滤过率（GFR）下降。,.其他：血尿酸增高；血电解质（钾、钙、磷）紊乱，总二氧化碳下降；血清白蛋白水平降低。.影像学检查：B超或X线平片示双肾缩小。肾图（ECT）示肾功能明显降低。,正常肾脏大体标本,尿毒症肾脏大体标本,正常肾脏病理切片,尿毒症肾脏病理切片,主要内容,定义流行病学病因危险因素发病机制,临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗,临床表现 肾功能减退（GFR降低）双肾缩小,诊断要点,明确肾衰竭的诊断GFR降低分析CRF的程度参照CKD分期标准诊断CRF的原发疾病寻找肾功能的恶化因素确定有无并发症常见的急性并发症有：心力衰竭、心律失常、高钾、代酸、尿毒症脑病、感染、大
20、出血等；慢性并发症有：肾性贫血、肾性骨病、周围神经炎、继发性淀粉样变性等。,诊断流程,支持慢性肾衰竭的临床线索病史大于3个月；B超双肾体积缩小；伴贫血、高磷、低钙、iPTH升高、代酸等；不明原因的长期高血压或肾性骨病等。,主要内容,定义流行病学病因危险因素发病机制,临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预防,治 疗,一、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策：对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患进行及时有效的治疗，防止慢性肾功能衰竭的发生，称为初级预防。对轻、中度肾功能衰竭及时进行治疗，延缓、停止或逆转肾功能衰竭的进展，防止尿毒症的发生，称为二级预防。,CKD的发生、发展以及干预模式,图1 慢性
21、肾脏病发生和发展以及干预治疗模式,NKF-K/DOQI工作组慢性肾脏病及透析的临床实践指南,2003,10,治疗应包括四个方面治疗基础疾病和使肾功能恶化的因素延缓慢性肾衰措施并发症治疗肾脏替代治疗,慢性肾脏病-慢性肾衰竭的治疗目标,应在慢肾衰的早期进行包括：饮食治疗必需氨基酸控制全身性和/或肾小球内高压力,二、延缓慢性肾衰竭的发展,1、饮食治疗,限制蛋白质：CKD1-2期：0.8gkg.d；CKD3期-CKD5期非透析：0.6gkg.d，可配合复方酮酸。以优质蛋白为主：如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。低蛋白饮食作用：减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展；改善蛋白质代谢，减轻氮质血症；改善代谢性酸中毒；减轻胰
22、岛素抵抗，改善糖代谢；提高脂酶活性，改善脂代谢；降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进。,其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐（钠 3g/天）。钾的摄入：尿量每日超过1L，无需限制钾。低磷饮食，每日不超过600mg。饮水：有少尿、水肿、心力衰竭者，严格限水（量出为入）。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入。,2、必需氨基酸的应用EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。作用：它与氨基（NH2）生成必需氨基酸，有助于尿素氮的再利用和改善蛋白营养状况（改善氮质血症，变废为宝）；由于-KA制剂中含有钙盐，对纠正钙磷代谢紊乱、减轻继发性甲旁亢也有一定疗效
23、。,3、控制全身性和（或）肾小球内高压力降压首选ACEI或ARB类药物。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐265mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用。检测血压，定期复查血钾。,三、并发症的治疗,1、钠、水平衡无水肿者：低盐水肿患者：限制钠盐和水摄入2、纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片 1.0，tidCO2CP13.5mmol/L，5%SB 0.5ml/kg，静滴3、纠正钙、磷代谢紊乱低钙、高磷：低磷饮食和碳酸钙片：1.0-2.0，tid，p.o.餐中服用高钙、高磷：低磷饮食和碳酸镧或司维拉姆活性VitD3：口服促进钙吸收,（一）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,4、高
24、钾血症 当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电图改变时，应积极治疗，措施包括：呋塞米 60-200mg，静滴5%SB 100ml，静滴10%葡萄糖酸钙 20ml，静推50%葡萄糖 50-100ml+RI 6-12U，静推降钾树脂：口服或灌肠血液透析,1、控制血压大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。降压药物的使用：ACEIARB钙通道阻滞剂（CCB）-受体阻滞剂（BB）,（二）心血管系统并发症的治疗,2、心力衰竭治疗基础：降压、纠正贫血和酸中毒、维持水电平衡；限止水、钠摄入；强心，利尿，扩血管；透析超滤。3、高脂血症的治疗他汀类（舒降之、来适可）贝特类（力平之）-ADR肌痛、肌炎和横纹肌
25、溶解4、心包炎治疗提高胶体渗透压；加强血液透析（无肝素透析）急作心包穿刺或心包切开引流（急性心包填塞征）,（1）重组人促红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO）（2）补充造血原料（铁剂、叶酸等）（3）可多次少量输血（Hb60g/L）,（三）肾性贫血的治疗,1、控制高血磷 限止摄入、磷结合剂、碳酸镧、增加清除2、补充钙剂3、活性VitD3（补充骨化三醇）4、甲状旁腺切除术（parathyroidectomy)5、铝中毒的防治（反渗水、避免使用铝制剂）6、肾脏移植,（四）肾性骨营养不良的治疗,（五）感染抗生素的选择和应用原则选择肾毒性最小的药物剂量根据GFR调整,（六）精神和神经肌肉症状充分透析肾
26、移植周围神经病变可显著改善。骨化三醇、EPO、左卡尼汀可改善部分患者肌病症状。不宁腿综合症：多巴受体激动剂-普拉克索、罗匹尼罗、苯二氮卓类-氯硝安定；阿片类-可待因、美沙酮、曲马多等。,1、血液净化（血透）：可替代排泄功能，不能替代内分泌功能，药物治疗无效便应选用。,四、肾脏替代治疗,血液透析原理,2、腹膜透析：通过大网膜上毛细血管网与透析液,之间溶质交换实现废物与水的清除。原理：弥散和超滤,3、肾移植,成功移植可恢复正常的肾功能，患者几乎完全康复。移植肾1年存活率85，5年60。,抗排异治疗,男，30岁，进行性乏力伴纳差2年，胸闷气促3天。2年前因乏力查尿常规蛋白3+，肾功能 BUN 18.
27、5 mmol/L，Scr 359.4mol/L，未进行正规治疗。查体：T 36.5，P 100次/分，R 32次/分，BP 190/100 mmHg，有氨臭味、皮肤表面可见尿素霜；粘膜苍白，贫血貌；呼吸深大，双肺闻及湿啰音；双下肢中度凹陷性水肿。,病 例,实验室检查：BUN 42.5 mmol/L，Scr 806mol/L、eGFR 8.5 ml/min；血红蛋白80 g/L；血钙1.95 mmol/L、血磷2.14 mmol/L，血钾6.8 mmol/L；血PH 7.28、TCO2 12.2mmol/L；尿蛋白2+；B超示双肾体积缩小；胸片示心衰、肺淤血。,结合上述病例请思考：1、为什么该患者诊断为慢性肾脏病（或慢性肾衰竭）？2、慢性肾脏病、急性左心衰之间有什么关系？3、慢性肾脏病5期与肾性贫血、肾性高血压、高钾血症、代谢性酸中毒之间有什么关系？4、如何对该病人进行治疗？,
