外科讲稿：临床营养学.ppt

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1、临床营养学Nutrition,营养问题,早己为人们的日常生活 中被了解和重视,古代就认识,“民以食为天”。毛主席说:“须知我国有6.5亿人 口,吃饭是第一件大事”。营养将影响免疫功能,影响对手术 的耐受性,影响伤口的愈合,影响 疾病的病程.,正确的营养观：应是合理配搭,合理膳食。否则都会造成营养不良或营养 过盛,引起肝萎缩.免疫力低下,生殖功能下降。,临床营养学问题，是外科医生Dudrick和Wilmore,在1971年创立,用狗做试验,证 明安全有效实用。1976年移植用于小儿外科病人,获得成功.为表彰他们,故称外科营养学。,营养支持治疗,是20世纪临床医 学中的重大发展之一。机体的营养状况

2、,与患病率及死亡 率密切相关。,病人的代谢变化,一.饥饿时营养变化：1.在禁食24小时后,肝糖元即被耗尽.储备量仅够一天需要量的1/2.肌糖元不 能代替肝糖元,提供人体所需能量 供应,需依靠蛋白质异生成葡萄糖 供能。2.饥饿一周,机体代谢活动开始进行 自我调整.一些不太重要的代谢逐 渐减慢或停止,仅保留维持与生命 密切相关的代谢活动。,表现：1.尿素氮排出量减少(蛋白质在肝内异生)。2.血糖很快下降,只是轻度降低(异生作用维持),直到死亡前,突然下降消失。,3.血浆脂肪酸.丙酮酸增加:引起代谢性酸中毒,尿酮增加(说 明脂肪开始动用.增加代谢活动,大 脑组织对酮供能适应).大大减少 肌蛋白质消耗

3、,糖元异生,改由乳 酸.丙酮酸为原料.脂肪组织是储备能最,供能最高，1g脂肪供能 9.45Kcal，1g糖供能 4Kcal，1g蛋白质供能 4.35Kcal,二.创伤,手术,严重感染时代谢 变化：创伤等打击时,机体处于应激状态,在神经内分泌作用下,体内促分解 代谢的激素大量分泌(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高糖素,促生长激素等),使蛋白质分解,呈现负氮平衡。,葡萄糖利用障碍,胰岛素分泌不足,葡萄糖利用下降.而能量代谢消耗 增加,促进负氮平衡进一步加重。这种消耗是难以用外源性能量补 充和营养供应来纠正,称之为自 身食相现象 Auto-cannibalism)。若给予营养支持是不恰当的,不但 不能达到

4、改善目的,反而引起代谢 紊乱。,饥饿时营养消耗：消耗蛋白质,是糖元异生。应激状态代谢变化：是神经内分泌激素变化所致。,在1987年，提出代谢支持概念(Metabolic support)。1.饥饿时营养支持:从低浓度水平开 始,逐渐增加浓度和量,是为了胰 岛功能和脑代谢有一适应过程。2.大手术时营养支持:应在术前进行 补充和纠正。3.意外打击时:应等待36-48小时之 后,使之从应激状态下解脱出来 和调整恢复后,开始逐步着手进 行支持。,病人对营养物质的需要,与性别.年 龄.体重.身高.活动量.病情轻.重及 手术类型有关。当外源性营养物质不能满足需求时,人体将动用自身组织消耗,作为营 养来源。

5、,营养缺乏的综合判断指标 轻度 中度 重度 体重下降低%20 20-30 30 血红蛋白g/L 90 70-90 70 白蛋白g/L 28-35 21-27 21 淋巴细胞 计数 1500(反映机体免疫功能),营养支持疗法,一般原则:1.安全.有效.坚持口服为主.2.营养全面,核心是以热量为主,蛋白质为辅.3.掌握时机,待抢救奏效,病情稳 定,水电解质,酸碱失衡纠正48 小时后,进行营养支持。（除慢性消耗病外).4.不断调整,根据需要吸收利用,耐受等情况调整。,肠内营养疗法 EN(Enteral nutrition)：指征：1.不能口服,但胃肠功能正常的患 者(昏迷、食道癌等)。2.患者虽有胃

6、肠道疾患,但供给量 能满足病人所需。3.患者有肠外营养支持之禁忌(过敏,心衰肾功能障碍)。,方法：口服,鼻胃管,胃造瘘,空肠造瘘.瓶管喂饮食,配方饮食,要素饮食。浓度 25%含热 4.18KJ/ml。是最符合生理的,安全的,并发症 少,价格低廉。能防止胃肠道粘膜萎缩,促进肠液 分泌,起到保护粘膜屏障作用,维 持肠菌平衡,从而防止肠菌异位。,要求：1.必须保证每日所需热卡量.蛋白质.电解质.维生素.脂肪.微量元素等的供应。2.必须是容易吸收的(如单糖.水解蛋白.低链脂肪)。,3.患者对一些物质不能耐受或过敏,应有一个适应过程.从低浓度开始,逐渐增加浓度和 量,过敏者需调节配方。4.注意防止水电解

7、质和酸碱平衡问 题,特别是防止高渗.速度不能太 快,如空,肠造瘘管滴入速度 为100ml/h。并发症:腹胀.腹泻.脱水.过敏等。,配方膳食(定方膳)：1.多聚膳:含未经消化的蛋白.糖.中等量脂肪.适用于消化吸收功 能良好的患者。2.单体膳要素饮食:含不需消化或 稍经消化,即可吸收的分子状态 营养物。适用于消化功能不全,而吸收功能 尚可的患者需无食物残渣有利消化 道休息),但需至少有功能的空肠 100cm或回肠150cm。,肠外营养疗法PN(Parenteal nutrition)：IVN(Intravenous nutrition)：一般指用周围静脉补充营养,易发 生静脉炎(刺激).故多作为2

8、周内短期支持者,配合 EN疗法的补充治疗.,TPN(Total parenteral nutrition)：给予全部热量.氮质量.维生素.脂肪.微量元素等。优点：量大.浓度高.作用可靠.效果好.纠正快.应选择大静脉防止静脉炎.,缺点：造价高,并发症多,不符合生理功能 故需注意选择:1.在PN和EN之间选择,应先选择EN。2.在IVN和TPN之间选择,应先选择 IVN。3.营养需求量高或期望短期内纠正,应选择TPN。4.支持时间长,选用TPN为宜。5.一当病情允许,尽早改为EN。,适应症：1.胃肠道疾患,肠道不能很好吸 收利用营养物质。短肠综合征.高位肠瘘.食管癌等。2.代谢高度亢进,分解代谢旺

9、盛。如严重灼伤,严重创伤,严重感 染等。,3.胃肠道需要休息或吸收不良。如溃疡性结肠炎.克隆氏病.消化 道大出血.急性坏死性胰腺炎等。4.特殊疾病。如肝功能不良.肝昏迷.昏迷病人.及体质衰弱.维持生命的支持治疗。,并发症及防治：一.插管所致并发症：常选用颈内静脉,锁骨下静脉,腋静脉等.1.气胸.血胸.水胸.出血等:熟悉血管解剖行径,遇有阻力不 可强行插管.2.心律紊乱.心跳骤停:置管过深引起,最好在透视监察 下进行.,3.臂丛神经损伤:导管扭曲折叠,上臂不要过度外展,导道需仔细检查.4.空气栓塞:插管时,更换管道.接管时发生,熟悉操作规程.,二.治疗中并发症：1.感染:无菌技术发生问题。病人突

10、然畏寒,发烧,不能用其它 原因解释,首先考虑导管所致菌 血症.立将输液袋、导管,液体涂片查 细菌和培养(病人也需同时抽血培 养).并立即拔管。一般拔管12小时后,症状逐渐消 退。若35天以上,仍持续者,愈 后不良。,2.代谢性并发症。包括:电解质紊乱,酸碱失衡,氮质 血症。常见:是糖紊乱,发生高渗性非酮 性昏迷,可因原有糖尿病或 胰岛素分泌不足。应激状态下,糖原异生作用增强,应注意配方浓度不能太高,应24小 时匀速输入,给一定比例胰岛素。,3.肝功能损伤和胆汁淤滞。应用PN时间一长,可致肝内酶谱发 生异常,胆囊弛缓收缩不良,发生 胆囊结石。中央静脉周围肝窦扩张,肝脂肪变 性。有条件时尽早改为E

11、N,给外源性缩 胆囊素。,4.铁.铜缺乏:引起小细胞性贫血。谷氨酰胺缺乏:引起小肠粘膜萎缩,屏蔽作用损害.胰腺萎缩。缺锌:出现高分解代谢,伴腹泻。缺镉:出现难以控制的高血糖。必需脂肪酸缺乏:引起皮肤干燥,脱发,伤口愈合迟缓。,注意事项：1.严格无菌操作技术。2.准确记录24小时出入量和尿比重。3.输液速度,应保持匀速,恒定24小时完 成计划。4.补充营养液途径,不作它用(如抽血,加药等)。5.每日导管周围皮肤消毒保护,严感染 或松动。6.IVN时注意配方浓度,减轻对血管刺激。,7.最初数日：常规检测:血糖,尿糖 q.6.h。常电解质检测:Na+,K+,Cl-,Ca+,Mg+,P3-q.o.d。

12、定期检测;肝,肾功能。以指导调整配方,能量储备与需要：能量贮备：包括糖原,蛋白质和脂肪。,糖原：的含量有限，供能仅900Kcal(3765.6KJ)，只占一天正常需要量的1/2左右。蛋白质：在体内无贮备,是器官和组织的组 成成分。因此蛋白质,作为能源消耗会使组 织器官功能受损。,脂肪：是体内最大的能源贮备仓库,贮 藏量约15Kg。消耗燃烧脂肪,对组织器官功能 影响不大。但消耗脂肪同时,也有一定量的 蛋白质被氧化供能。,机体能量需要，按HarrisBenedict公式 计算出基础能量消耗。BEE(basal energy expenditure)与性别,身高,体重,年龄有明显关系 男性：BEE（

13、kcal）66.513.7W5.0H6.8A W为体重kg H为身高cm A为年龄,近来采用代谢仪,可直接了解病人.实际静息能量消耗。称REE(Resting energy expenditure)，他的测试结果比BEE低10%。所以用来代替BEE需加10。,机体每天基本需要：水：是能量代谢场所,又是运输和交换 的重要物质.大约成人需要 40ml/Kg/d(20002500ml/d)儿童需要 一个10Kg 二个10Kg 三个10Kg 100ml 60ml 30ml,糖：提供热能,保证物质代谢和生 命活动 热量需1800-2000Kcal(7531-8368KJ)大约成人25-30Kcal(10

14、5125KJ)/Kg/d 热量来源：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物 及脂肪。,蛋白质：是生命存在的形式,是生命的物质 基础。儿童愈小,代谢愈旺盛,所需量愈多.正常人需:0.81g/kg/d 1g蛋白质:含氮16%，故:氮量6.25蛋白质需要量。,要求热和氮比例为，100150Kcal:1g，氮才有可能合成正常蛋白质。,蛋白质分类：1.完全蛋白质：是具有维持生存，促进生 长发育的作用。2.半完全蛋白质：只具有维持生存的作用。,3.不完全蛋白质：无上述功能。蛋白质需要通过代谢成氨 基酸(是蛋白质的基本单位)，运送到肝和组织器官,转化 成自身需要的蛋白质。,氨基酸才是人体所需物质。肠外营养中

15、氨基酸补充：0.2-0.24g/Kg.d 1.必需氨基酸EAA：人体自身不能合成的氨基酸,必需 依靠从外界摄取。缺乏这类氨基酸,将导致蛋白质合 成异常。,2.半必需氨基酸：是人体可以合成,但必需利 用其它氨基酸转化生成,故将消耗必需氨基酸。3.非必需氨基酸NEAA：人体能自身合成,参与蛋白 质合成,脂肪:供应热能最多的组织，1g可产热9.45Kcal。是脂溶性维生素,不可缺少的 基质和载体。是细胞膜组成的重要原料,稳定 线粒体重要物质。防止辐射,防血栓形成,促进乳 汁分泌,精子发育,具有弹性 防撞击。,矿物质：1.常量元素：Na+,K+,Ca2+,Mg2+,P3-,Cl-等。2.微量元素：Fe

16、3+,Cu2+,Zn2+,Mn2+,Sr2+,I-等。,维生素：包括：水溶性和脂溶性二大类 维生素和微量元素：需要量虽然不多,但影响酶的催化 功能和免疫功能,及内分泌功能,神经轴突点兴奋性等,故对机体正常的一切功能活动,都 是必不可缺少的。,营养状态评估：可判断营养不良程度,是营养支持 治疗效果的客观指标 1.人体测量：A.体重变化:可反映营养状态,但 需排除脱水和水肿因素的影响。体重标准的15%为营养不良 标准的20%为营养过剩 身高cm100体重(个体差异在10%左右),B.脂肪贮存：以尺骨鹰嘴和肩胛骨喙突连线中 点,皮肤皮下组织,捏紧挤出部分 厚度。男性:0.80.9cm 女性:1.5c

17、m左右 为正常 低者瘦;厚者脂肪过多.C、肌肉贮存量：个体差异很大,常用作治疗前 后自身对比,常用脂肪测量的 平面做周径检查.,2.实验室检查：A.肝功能蛋白质测定:白蛋白3555g/L 球蛋白1532g/L A/G1.22.5 总蛋白6080g/L B.红细胞 45.5109 血红蛋白(Hb)110160g/L C.淋巴细胞计数(反映机体免疫状况)1500提示营养不良,内脏蛋白正常值及营养不良指标 正常值 轻度 中度 重度白蛋白g/L 35 2834 2127 21转铁蛋白 2.52 1.82 1.61.8 1.6前白蛋白.18.45.14.16.1.14.1,例 男性,体重60Kg,患急性

18、出血性坏死性胰 腺炎,发烧,呕吐,尿少,伴有中度脱水。拟施行 I V N 计划:日需量:2500ml Na+56g K+4g 丧失量:2400ml第一天给1/2量 总计划量:3700ml Na+10.8g,K+46g 发烧病重:按50Kcal/Kg/d供热 共为:3000Kcal/d,热卡分配20%G.S 2000ml含糖400g 供热1600Kcal 20%脂肪乳 750ml 供热1500Kcal 热卡己满足需求,而液量尚差350ml，可用复方氨基酸来弥补,同时又 补充了氨基酸。若氮量仍不足日需求量,可减少 20%G.S液量,葡萄糖和蛋白质产 热量都约为4Kcal,大约10%脂肪乳100ml,产热100Kcal 10%和20%脂肪乳渗透压与血浆 基本一致为300mmol/L,对血管 无刺激。复方氨基酸 250ml产热50Kcal.还需补充矿物质、维生素。,使用时在无菌技术操作下,混合成 全营养液(全合一)使用,降低对血管 刺激性,避免静脉炎发生。成分均衡互补,利用更为充分,同时 营养液pH偏低,渗透压高,袋内无空 气,有利减少感染。全营养液内,不能加入其他药物,否 则影响稳定性。需24小时内使用,若要保存,需置于4冰箱内。,