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1、AGI分级的临床意义及早期肠内营养,内容,急性胃肠损伤概念（AGI）AGI分级及处理原则AGI分级诊断的临床价值AGI 与早期肠内营养实施策略,胃肠功能(gastrointestinal function),正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是保障功能完整的先决条件,急性胃肠损伤（AGI）：概念,胃肠功能障碍或衰竭（Gastrointestinal dysfunction or failure)：指用于描述病人的各种胃肠道症状(e.g.diarrhoea,vomiting)及诊断(e.g.ga
2、stroenteritis)急性胃肠损伤（Acute Gastrointestinal injury，AGI）：急性疾病引起的危重患者(ICU)胃肠功能障碍,AGI分类,原发性急性胃肠损伤（Primary AGI）：由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）常见于胃肠道系统损伤初期（第1天）腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术或创伤等继发性AGI：机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）;无胃肠道系统直接损伤;肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等,AGI严重程度分级,AGI grade I：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险AGI grade II：胃肠功能
3、障碍，需要干预重建胃肠功能AGI grade III：胃肠功能衰竭，干预难以恢复胃肠功能AGI grade IV：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，威胁生命,胃肠功能部分受损，胃肠道症状常发生于机体在经历一次打击后，具有暂时性、自限性特点譬如：腹部术后第1天的恶心、呕吐、肠鸣音减弱；休克早期肠蠕动减少处理：常伴随一般情况的好转而消失,无需特殊处理损伤后2448 h内尽早给予肠内喂养(1B)尽可能减少使用削弱胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片肽)(1C),AGI grade I(risk of developing GI dysfunction or failure),急性发生的胃肠道症状,未影响
4、患者一般状况；但消化吸收功能受损,需要外界干预才能满足机体对营养物和水分的需求通常发生在没有针对胃肠道干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时譬如：胃轻瘫伴高度胃残留或反流；下消化道麻痹；腹泻；IAH 级（IAP 1215 mmHg）；肉眼可见胃内容物或粪便内有血；喂养不耐受,AGI grade II(gastrointestinal dysfunction）,治疗IAH（1D）恢复胃肠动力，譬如用促胃肠动力药物（1C）开始或维持肠内喂养，即使存在高度胃残留或反流、喂养不耐受，也应考虑尝试给予少量肠内喂养（2D)对于胃轻瘫患者，如果促动力药无效，应考虑给予幽门后喂养（2D）
5、,AGI grade II处理：,胃肠功能丧失，即使外界干预，胃肠功能也未能恢复，整体状况没有改善表现为持续性肠内喂养不耐受，治疗后（红霉素、幽门下管喂养）仍无法改善，可能导致MODS的持续或加重譬如：高度胃残留；持续性胃肠麻痹；出现肠管扩张或进一步加重；IAH进展为级（IAP 1520 mmHg）、APP60 mmHg,AGI grade III(gastrointestinal failure）,IAH的监测及目标性治疗（1D）排除可能存在的腹部其他问题，如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血尽可能停用促进胃肠麻痹的药物（1C）避免早期（入ICU 7d内）应用肠外喂养来补充不足的EN（增加院感发生率）（
6、2B）需常规尝试给予小剂量EN（2D）,AGI grade III处理：,患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍；MODS和休克进行性恶化，直接威胁生命譬如：肠管缺血坏死；导致失血性休克的胃肠道出血；需要积极减压的ACS；急性结肠假性梗阻症（Ogilvies syndrome）处理：保守治疗无效需要开腹减压或其他急诊干预（如结肠镜减压）以挽救生命（1D）,AGI grade IV(gastrointestinal failure with severe impact on distant organ function),AGI分级标准制定背景,胃肠道功能障碍发生率高胃肠功能障碍发生和临床预后
7、密切相关临床上对胃肠功能障碍的定义不明确、评估方法少,法国的一个多中心研究,ICU病人肠功能障碍的流行病学调查,Montejo JC et al,Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients:A multicenter study.Crit Care Med 1999;27:1447-1453,对胃肠功能障碍的认识,传统上，肠功能的概念局限于“消化和营养吸收”1956 Irving：功能性肠道减少，不能满足食物消化吸收1981 Fleming：肠道功能下降至难以维持消化、吸
8、收营养的最低需要量1991 ACCP和SCCM：讨论了有关感染与MODS及MOF等有关问题，但对肠功能障碍（gut dysfunction）概念及防治缺乏明确叙述。,1980s以前：机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后：机体应激时，肠道是“中心器官、靶器官”；肠道是免疫器官，含全身60的淋巴细胞,肠道功能的重新认识,肠道功能与临床预后密切相关,小肠血流动力学不稳定时的第一个受损器官？液体复苏后，最后一个恢复的器官粘膜受损，各种屏障功能减弱肠内营养难以启动结肠内稳态失衡菌群紊乱粘膜细胞损伤细菌内毒素移位,胃肠道功能障碍成为MODS启动器官,重要性:推进了AGI概念的提出,概念：acut
9、e gastrointestinal dysfunction，AGID是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一种胃肠道急性病理改变以胃肠粘膜损害及运动和屏障功能障碍为主要特点不是独立的疾病，而是MODS的一部分包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、急性无结石性胆囊炎、肠道菌群与毒素移位、危重病相关腹泻、神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失等,AGI分级标准是临床需求,长期以来对胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准尚无共识,只是对AGID概念的提出可能还不够，需要有诊断标准和分级标准来进一步强化指导治疗;同时加强医务人员对胃肠功能的重视:早期发现、动态观察、疗效评价,Goris器官功能障碍/衰竭诊断标准,A
10、rch Surg，1985，120；11091115,无重症特色，过于单一,Deifch 器官功能障碍/衰竭的诊断标准,Ann Surg,1992,216:117-134.,有了分级概念，但肠道功能评价过于简单,JC Marshall 多器官功能障碍评分(1995),SOFA,肠功能复杂，难以评分，未涵盖,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(中国),中国危重病急救医学,1995,7:346-347.,无治疗评价和全身器官功能评价，缺乏整体性,第一军医大学报;2002;22(9),胃肠功能障碍评分(Reintam评分系统),Annika Reintam.Critical Care 2008,
11、12:R90.,Annika Reintam.Critical Care 2008,12:R90.,胃肠功能障碍与不良预后相关;胃肠功能障碍是多器官功能障碍重要组成部分;食物不耐受和腹内高压可用于评估重症患者胃肠功能;GIF评分对胃肠功能评价是有意义的;GIF评分可以预测ICU患者死亡率;,有待进一步完善,上述评分过于简单，有必要进一步细分有必要确立GID定义和程度分级越来越多证据显示早期有计划目标的治疗能够显著改善重症患者的器官功能和预后明确做为MODS和SOFA的一部分的GID定义,有助于建立集束化防治方案和器官功能支持策略,需要AGI分级逐渐完善,Acute gastrointestin
12、al injury（AGI）and its different grades,在这样的背景下推出了ESICM共识,共识内容,胃肠功能(gastrointestinal function)急性胃肠损伤喂养不耐受综合征腹腔内高压和腹腔间隔室综合征胃肠道症状喂养方案AGI患者治疗指南,制定背景：重症患者胃肠道功能障碍发生率高胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠道功能障碍的评估方法不足胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确,AGI概念及分级产生的临床必要性,对于重症患者“急性胃肠损伤”概念应运而生,目的:制定AGI定义并进行分级，使之适用于临床和研究,AGI分级对临床治疗的意义,AGI带给临床重大的治疗指导
13、意义。评价预后指导治疗决策的制定（如肠内营养的时机）评价治疗效果,使用AGI分级指导临床治疗组与不使用AGI分级组进行比较，两组的28天死亡率是存在差异的，而且AGI级别越高，其死亡率越高。表明AGI分级对于判断患者预后是有意义的。,chin med j(Engl)2014 may;127(10)1833-6,AGI指导制定治疗决策,腹 胀,腹 泻,胃潴留，返流,AGI分级可以指导肠内营养治疗患者治疗,EF,enteral feeding，肠内喂养。EN,enteral nutrition，肠内营养。PN,parenteral nutrition,肠外营养。,AGI级别越高，营养不良发生率越高
14、,AGI分级可以初步评估危重病患者的胃肠道功能,且与其早期EN支持之间具有较好的相关性;以此为基础对制定胃肠道早期目标导向干预性治疗方案,可起到改善患者营养状态和疾病严重程度的作用.,AGI分级可以指导TBI患者的营养治疗,AGI分级突破传统早期肠内营养适应症,传统认为不能使用肠内营养的情况使用血管活性药物胃肠手术后无肛门排气无肠鸣音、肠梗阻患者腹腔开放患者大量胃残留量胰腺炎,NOT TRUE TTRUE,Crit Care Med.1995 Jun;23(6):1055-60.,Khalid I.Am J Crit Care.2010;19:261-268,回顾性分析,使用升压药超过两天,P
15、ercent survival,气管插管后天数,应用AGI分级或许可以指导临床提早在应用血管活性药的患者使用肠内营养，改善预后,使用一种或多种升压药的患者，早期EN都能显著提高生存率,上消化道大手术后早期肠内营养的RCT 研究,Barlow R,et al.ClinNutr,2011;30:560-566.,上消化道大手术后早期肠内营养的RCT 研究,Barlow R,et al.ClinNutr,2011;30:560-566.,AGI的分级可以指导上消化道大手术后早期肠内营养的时机选择：更早，更充分,无学术不争议,AGI的临床意义,YES or NO,质疑？,AGI分级临床意义的质疑诊断价
16、值,AGI级：有明确病因，胃肠道功能部分受损。AGI级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。AGI 级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。AGI 级：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。,AGI级别界定均为主观指标，无客观性评价指标，缺少权威性和统一性。需要加入肠功能评价的客观指标，比如：血浆瓜氨酸（Citmlline）肠脂肪酸结合蛋白（intestinal fatty acid binding protein,IFABP）,AGI分级临床意义的质疑-循证推荐级别,推荐级别普遍偏低，证据支
17、持不强，还需要临床验证。,表1 证据质量和推荐强度分级,RCT 随机对照试验,喂养不耐受综合征（FI）中的争议,喂养不耐受是最主要的导致喂养中断的原因如果单次胃残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养(2D)。,事实是否如此呢,误吸与胃残留量（GRV）并无一致的联系,Metheny N.Am J Crit Care.2008 Nov;17(6):512-9;,Can we stop measuring GRV?停止测量GRV?,difference,0.9%;90%CI,4.8%to 6.7%,no effect on ICU-acquired infections,mecha
18、nical ventilation ICU LOS,or mortality rates.,NS,Reignier J JAMA.2013;309(3):249-256.,AGI分级的主要局限性,缺乏针对胃肠功能/功能障碍的客观检测指标对AGI的分级没有确切的指标作为基础，也没有经过验证对AGI分级的描述比较复杂，而且对同样等级的AGI可能会有不同的临床描述证据较少，上述概念大部分是基于专家意见制定的,急性胃肠损伤（AGI）在ICU发生率高，影响预后，临床需要重视；AGI的分级诊断有助于提高认识，判断预后，并指导肠内营养和胃肠道功能支持治疗，具有一定临床意义AGI的分级目前主观性强，缺乏客观评
19、价标准，治疗证据强度低，尚需要更好的客观指标和更多的临床研究(RCT)不断验证和完善分级诊断标准。,早期肠内营养及实施策略,关于营养支持的两条定律,如果肠道能用，就使用肠道如果肠道不能工作，想办法让它工作起来,没有任何疾病能从饥饿中获益,AGI 和 EEN的实施,Intensive Care Med,2012,38:384394,只有EN，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）防止细菌移位、应激性胃肠道损伤PN仅限于：胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时,EN优势,重症病人营养支持的基础原则,ICU病人群体中，肠鸣音的存在与否、
20、是否有排气排便是肠蠕动指标，并非肠吸收功能指标，不作为启动EN的必要条件重症患者常存在胃排空延迟或胃瘫，但小肠吸收功能尚可存在；对于有EN适应证患者，应尝试早期EN的同时，不断评价耐受性无任何资料表明PN对重症病人有益；目前已有的证据显示PN能增加并发症和病死率,胃内潴留量与误吸风险之间无明显关系。除非胃内潴留量 400 ml或者病人不耐受(腹胀、呕吐),否则不要夹闭营养管当营养管突然中断，应当给予5%或10%葡萄糖注射液（防止低血糖），同时密切监测血糖（特别行胰岛素治疗时）,重症病人“喂养”流程,入ICU即放置OG管立即以20 ml/h的速度启动管饲。每6h监测潴留情况12h后增至40 ml
21、/h；24 h后速度增至60 ml/h；3-4d后增至70-80 ml/h如果潴留超过400 ml或恶心、呕吐、腹胀：促进胃排空给促动力药（红霉素）降至之前喂养速度的一半,如果病人仍不耐受，放置小肠营养管误吸风险高的病人（譬如严重多发创伤和有胃瘫病史),入ICU即放置小肠营养管是明智的病人的床头应该抬高30度，以减少误吸风险,启动胃肠的意义大于营养支持本身！恢复正常功能；防止胃肠道应急性损伤；防止病源微生物及毒素移位、MODS,EN营养成分的选择,选择肠内营养制剂，要首先考虑胃肠道功能；消化吸收功能异常时，选择预消化/单体配方,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂志,200
22、6,44(17):1167-1177神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识.中华神经科杂志,2009,44(11):788-790.神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识.中华创伤杂志,2010,26(12):1057-1059.,胃肠功能损伤对肠内营养制剂的需求,胃：胃动力减退胃潴留反流误吸,肠：消化吸收能力下降肠屏障功能损伤,胃排空快,易消化吸收有效维护肠屏障促进肠功能恢复,不同营养物质的胃排空速度,胃排空速度：碳水化合物 蛋白质 脂肪蛋白质：短肽/氨基酸 整蛋白脂肪：低脂肪 高脂肪膳食纤维：膳食纤维延缓胃排空渗透压：渗透压越高，排空越慢,放射性同位素研究：低脂肪排空快,短肽型预消化配方的特点
23、和临床益处,80%短肽+15%氨基酸,直接被肠粘膜吸收，快速维护肠屏障,低脂肪,50%为MCT,降低脂肪负荷，避免脂肪超载,胃排空快、小肠吸收快,减少腹胀、反流、误吸风险,早期肠内营养的几个问题,1.何时开始,2.何种途径,3.需要给多少,4.配方选择,5.不耐受的对策,喂养不耐受综合征Feeding intolerance syndrome，FI,概念：各种临床因素（如呕吐、高度胃残留、腹泻、胃肠道出血等）导致的肠内喂养不能耐受的通称常多个症状并存，诊断主要依据临床评估诊断：72 h内的喂养尝试仍然不能通过肠内途径达到20 kcal/kg BW/day的喂养目标或者因为各种临床因素肠内喂养不得不停止,处理：努力维持及恢复胃肠功能：限制损害胃肠动力药物的使用，使用促动力药物或通便药（1C）控制IAP，定期尝试小剂量肠内营养不能耐受肠内喂养的病人，考虑给予PN；与早期静脉营养比较，1周后给予PN更有益于恢复（2B）,喂养不耐受综合征（FI）,提高肠内营养耐受性，我们能做什么？,
