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1、气管切开插管机械通气操作并发症与应急处理,ICU 肖登琼,一、气管插管术后护理操作并发症,1 声门损伤 2气管插管脱出,概念：气管插管术是将导管直接插入气管，吸入气体不经鼻咽等上气道直接抵达下气道和肺泡的操作技术。其目的主要是确保气道通畅，预防胃内容物返入气道，施行机械通气，以及有利于清除气道分泌物。,一、气管插管术后护理操作并发症,【一】声门损伤 1.原因 经喉插管保留数天以上的患者，容易发生不同程度的黏膜损伤。多数病人可以恢复，仅极少数遗留永久性狭窄。2.临床表现 症状通常于拔管后1-6周出现，这种滞后现象取决于气道受损部位的恢复过程及瘢痕组织形成的情况。80在拔管后3个月内出现症状。拔管
2、后立即出现症状者较少见，而迟至数年以后才出现者更罕见。吸气时呼吸困难是所有严重气道阻塞病人的主要症状。根据阻塞程度的不同，呼吸困难可表现为重体力活动时的轻微呼吸受限或轻体力活动和讲话时感到气短。对于多数患者来说，气道狭窄到小于正常气管横径的50时，才有重体力活动时的呼吸困难。狭窄到小于正常管径的25时，通常会导致静息时呼吸困难和喘鸣。这种病人存在不能清除呼吸道分泌物而窒息的危险。声门病变会引起声音改变。插管后喉损伤和狭窄的病人会有不同程度的嘶哑和失声。,3.预防及处理,（1)插管时不宜盲目粗暴操作，避免损伤，如病情允许，宜及早拔除导管，有条件者，尽量选用经鼻气管插管。（2）禁声 无论声带有无出
3、血，治疗急性声嘶，禁声是必需的首要措施。患者在23天内不宜说话，更不能说不出话也要勉强地说。声带休息是康复的重要条件。（3）声带周围药物注射 抗生素(如林可霉素600mg)、激素(如地塞米松25mg)注射于双侧声带旁，每日1次，连续3-5次。地塞米松可加于5葡萄糖溶液或生理盐水500ml内，静滴，每日1次，连续23日。抗生素的应用，在于控制上呼吸道的感染，消除声带等上呼吸道炎性病变。激素，在于它的抗炎作用，消除声带充血等炎性病变；以及它的免疫抑制作用，减少组织胺、5羟色胺及其他活性物质的形成和释放，从而减轻过敏反应，降低血管渗透性，减少炎性浸润和渗出，消除声带水肿和肿胀。此外，激素尚可提高中枢
4、神经系统的兴奋性以及增强声带肌的收缩功能；故激素为必不可少的治疗药物。,3.预防及处理,（4）药物雾化吸入 药物通过雾化成微粒，吸入雾化微粒，使之均匀分布于声带、喉腔及声门下呼吸道黏膜，起到治疗作用。药物雾化吸入的优点是：对不耐热的抗生素破坏性小；药物分子通过雾化作用成为极细微的粒子，便于吸收，增强疗效；药物通过声带及喉黏膜直接吸收，在病变部位保持较高浓度；药物经雾化吸入后，在血液中无药物浓度，避免了全身副作用；无绝对禁忌证。常用雾化吸入药物，除抗生素和激素外，选用一些酶。通常所用的。糜蛋白酶是一种肽链内切酶，有分解肽链作用，能清除声带、喉气管黏膜分泌物(先稀释而后消除)，从而起到消除声带及喉
5、气管炎症的作用。（5）神经营养药 呋喃硫胺为维生素B1新衍生物中一种长效化合物，对组织亲和力强，脏器内浓度高，血中浓度增加快，作用迅速而持久，作用于神经系统，疗效显著。每日肌注20-40mg(每次20mg)，连续5-10天。注射治疗后，支配声带肌及声带内收肌和外展肌的功能，常能获得康复。此药亦可做局部注射，通过喉上神经孔进入喉内注于声带旁。我们科室常用神经节苷脂静脉滴注。,3.预防及处理,（6）重度狭窄可威胁生命而需要急诊处理。应立即吸入湿化氧气，使用可减轻炎症及水肿的药物，包括肾上腺素雾化吸入，静脉应用类固醇类药物(甲泼尼龙500mg冲击)或类固醇药物吸入如二丙酸倍氯米松等。这些措施可在准备
6、行急诊支气管镜检查的同时进行。（7）声门下或气管狭窄可择期处理，包括定期扩张，激光切除，内置扩张支架，分期成形气管重建，环形切除一期吻合术或永久性气管造口术。,【二】气管插管脱出,气管插管脱出是气管插管护理的严重并发症，如发生于严重呼吸衰竭患者而又未能及时采取适当措施，常导致病情加重，严重者可因缺氧导致心脏骤停。1.原因气管插管脱出的原因，包括病人方面的原因和护理过程中的失误。（1）病人方面的原因：由于对气管插管不耐受，或因疾病的因素使病人处于烦躁、谵妄状态，头部大幅度摆动，气管插管又和呼吸机紧密连接而不能随之移动而脱出，也有病人自行拔管者。,（2）护理过程中的失误：为病人做口腔护理或更换气管
7、插管的固定胶布时，没有采取确实可靠的措施防止气管插管脱出；为病人翻身或抬高、放低床头时，幅度过大，而又没有同时相应移动呼吸机管道，导致导管脱出。2.临床表现 随气管插管脱出的程度(部分或全部脱出)可出现程度不同的呼吸困难和缺氧表现。轻则呼吸急促，紫绀；重则呼吸浅慢或极度急促，血氧饱和度迅速下降，心率逐渐减慢直致心脏骤停。,3.预防与处理,（1）对烦躁、谵妄者给予充分镇静，必要时使用约束带固定双上肢。（2）口腔护理、更换气管插管的固定胶布时，必须用手固定气管插管，防止脱出；为病人翻身及其他涉及变动病人体位的操作时，必须使呼吸机管道随之相应移动，以避免气管插管被牵拉脱出。（3）一旦气管插管脱出，必
8、须马上通知医生重新插入。如医生不在场或不熟悉气管插管技术，病人出现严重缺氧症状时，可用面罩连接呼吸机双手托起病人下颌角进行经面罩呼吸机通气，根据病情选择给氧浓度，增加潮气量。处理得当常可保证足够的氧供。,气管插管导管滑脱管应急预案与程序1.发生气管插管导管滑脱时，立即清理呼吸道，同时通知医生。2.给予鼻导管氧气吸入。3.抢救车推至床旁，实施抢救。4.配合医生重新气管插管或环甲膜穿刺。5.据病情准备呼吸机辅助通气，调节呼吸机参数。6.气管插管成功后，再次清理呼吸道，保持呼吸道通畅。7.密切观察患者病情变化。8.有效约束患者。9.做好护理记录。10.填写导管滑脱登记表，上报护理部。,气管插管病人的
9、口腔护理,气管切开术后护理操作并发症,一气管内套管阻塞二气管套管脱出或旋转三气管套囊滑脱阻塞气管四感染五气管食管瘘六呼吸道出血,概念：气管切开术是指在颈部正中做一个切口，并将气管套管置入气管的手术，目的是清除气管内分泌物、保持呼吸道通畅、防止窒息;解除任何原因所致的喉阻塞，如（喉头水肿、喉部良性及恶性肿瘤等）,一气管内套管阻塞,一 发生原因 1.病人有呼吸道炎性病变或伤口感染，呼吸道分泌物多且黏稠，吸痰不及时或不彻底，内套管未及时清洗等，导致气管内套管阻塞。2.气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml/d，若湿化不充分，易造成痰液干燥结痂阻塞气管内套管。3.使用的气管套管质地过于柔软，导管套
10、囊充分过多致使压力过高，压迫气管导管。使导管内径变小，产生呼吸道梗阻。4.吸痰动作过粗暴或插入不洁内套管，使气管柱状上皮遭受破坏，导致痂皮形成，若有粘液粘附于痂皮上，易阻塞气管内套管。,临床表现预防及处理,临床表现：病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管插入受阻，检查气管内套管均见有痰痂阻塞。预防及处理：1.对于呼吸道炎性病变或伤口感染的病人，发现病人咳嗽、气管中有痰鸣音时，及时吸痰，每次吸痰应尽量吸尽，避免反复抽吸。如果痰液黏稠不易吸出，可注入生理盐水稀释后再行吸引。同时，选择有效敏感的抗生素，内套管定时清洗，戊二醛浸泡消毒，生理盐水冲洗后及时插入，可同时更换切口敷料。一般可早、中、晚
11、班各做一次，分泌物较多时，应随时清洗。2.加强气道湿化。气管导管口用两层湿纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并间断滴入湿化液，每次23ml或在气管导管口覆盖一层纱布并固定之，将滴入针头别在纱布上，以每分钟0.20.4ml的速度滴入湿化瓶，湿化液选用无菌蒸馏水，湿化温度控制在2832C；对痰液黏稠病人还可配用雾化器，将装有药液的雾化器连接到呼吸机上进行雾化。3.定时翻身、叩背，正确吸痰，动作轻柔，以保持呼吸道通畅，并注意观察痰液的量、颜色、气味和粘稠度，根据痰液性质配置湿化液。4.定时测量气囊内的压力。5.若发现痰痂阻塞气管内套管，可行支气管镜直接吸引或钳除痰痂，如无效，则更换内套管。,气管套管脱出或
12、旋转,（一）发生原因 1.气管套管可因导管系带固定太松，病人烦躁不合作，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重。2.内套管型号选择不当。3.支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因致脱出或旋转。（二）临床表现 气管导管全部脱出气管外，病人出现不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相应的症状。,预防及处理,1.对气管切开病人应加强巡视，床旁应备无影灯、气管切开包。因气管切 开后2-3天内尚无形成良好瘘管，如发生脱管，再次置入较为困难，以上用物是再次置管所必需。2.根据患者的年龄、胖瘦选择长度、弯度、型号适当地内套管。气管套管脱出需更换气管套管，而气管套管旋转窒息，则只需将病人平卧，将气管套管复位即可恢复气道通畅。3
13、.气管切开术后应抬高床头3045度，头部位置不宜过高或过低，给病人翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。4.每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容纳二指为度。随时依体位调节呼吸机管道支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。5.不合作或烦躁不安者应约束双上肢，并给予适量镇静剂,气管套管导管滑脱应急预案与程序,发生气管套管导管滑脱时，立即清理呼吸道，同时通知医生。给予氧气吸入。备齐气管套管、无菌手套、气管切开包等物品。配合医生重新更换气管套管。气管套管更换完毕后，再次清理呼吸道，保持呼吸道通畅。密切
14、观察气管切开处有无渗血，有无皮下气肿。密切观察患者病情变化。做好护理记录。填写导管滑脱登记表，上报护理部。,气管套管导管滑脱应急程序,发生气管套管导管滑脱时 立即清理呼吸道，同时通知医生。给予氧气吸入 备齐气管套管、无菌手套、气管切开包等物品。配合医生重新更换气管套管。气管套管更换完毕后，再次清理呼吸道，保持呼吸道通畅。密切观察气管切开处有无渗血，有无皮下气肿。密切观察患者病情变化。做好护理记录。填写导管滑脱登记表，上报护理部。,三气管套囊滑脱阻塞气管,（一）发生原因 多为使用金属气管套管进行呼吸支持者。是因气囊固定不紧密，滑脱并移至气管套管内口处，充气后阻塞气道。（二）临床表现 病人出现严重
15、的呼吸困难，取出内套管后呼吸困难仍未能改善，气管套管口无气体进出，而气囊放弃后缺氧症状反而有所缓解。（三）预防及处理1.使用前必须先检查气囊是否漏气，并将气囊固定牢固，防止滑脱，使用过程中，严密观察病人病情变化。2.发生此并发症时，必须将气囊放气，增大吸入潮气量或氧浓度。3.配合医生立即更换气管套管。,四感染,（一）发生原因 1.操作时无菌技术执行不严格或消毒不彻底均可导致肺部感染。切口感染主要是：切口消毒不严格；没有及时更换敷料；吸痰时将带菌的痰液溅到切口上而引发感染。2.气管切开部分破坏了呼吸道的防御功能，误吸和吸痰不严格执行无菌操作规范均可导致外部或口咽部细菌带入肺部，造成肺部感染。3.
16、环境空气消毒不严格，易使病室内各种细菌、病毒增多，增加感染机会。（二）临床表现 切口感染时表现为局部红、肿、有分泌物，创面愈合不良、窦道形成延迟，严重者套管松动，容易脱出，管周漏气或有呼吸道分泌物沿管周溢出。肺部感染时常有发热、咳嗽、咯脓痰，严重时可致呼吸衰竭。肺部X线可见浸润性阴影。,（三）预防及处理 1.严格遵守消毒、隔离制度，吸痰时严格无菌操作，吸痰用具一次一更换。常规每天2次更换切口敷料，用5%碘伏消毒切口，然后用四层厚的无菌纱块覆盖；痰液较多、切口有渗血或者患者出汗较多时随时更换敷料，保持伤口敷料的干燥。2.气管切开后导致清理呼吸道无效，为保持呼吸道通畅，每3060分钟气道内 滴入湿
17、化液25ml，及时清除呼吸道分泌物，定时更换卧位，翻身叩背，促进分泌物的引流。气囊排气前吸净口鼻咽分泌物，并经鼻咽引流管定时吸出气囊上分泌物，防止误吸。每日更换湿化瓶、吸氧管，不用的湿化瓶清洗、消毒后干燥保存，防止细菌生长繁殖。吸氧管路及附件每周消毒两次。对于呼吸机，强调使用中的螺旋管及其附件，每72小时必须全部彻底清洗、消毒一次。,（三）预防及处理3.机械通气时的口腔护理，每日23次，清醒者用生理盐水擦洗；昏迷者分别先后头偏向两侧，行口腔护理，必要时用开口器，完毕后，用无菌管吸净口咽部积留的清洗液。4.加强环境监测，保持空气流通：病房应每日定时通风，使空气流通。即使在使用空调季节，清晨也应开
18、窗通风。中央空调应定期清洗。病室最好配备空气层流及净化装置。5.发生感染者，根据细菌培养基药敏试验结果，护理选择使用抗生素，尽量缩短用药时间。,五气管食管瘘,（一）发生原因 1.气管套管放置时间过长、管径过粗或套管气囊压迫，气管内膜受压不均匀，受力大的地方易导致该处粘膜缺血、坏死、溃破，而致瘘管形成。2.吸痰或取放内套管消毒时动作粗暴，使外套管移位，压迫、摩擦气管后壁引起局部溃疡及感染。（二）临床表现 气管内分泌物明显增多并呈唾液性状提示瘘管的形成。经口营养的患者可能出现吞咽时呛咳，并在吸痰时出现液体或事物。胃食管反流的患者可以在吸痰时经瘘口吸出胃内容物，并伴相应症状。如果气管套囊位于瘘口上方
19、，机械通气经瘘口、食管进入胃可导致胃严重扩张。明确诊断的方法有，拔出气管切开的插管经气管切开口可直接看到瘘孔或行支气管镜检查可看见瘘口。在有气管插管或气管内插管套囊充气时行食管镜检查也可以看到瘘口，瘘口最典型位于食管前壁气管造口后方。通常不需要进行造影检查，在大多数病例中，瘘口均较大。无条件作上述检查者，从食管注入美蓝，如气道分泌物被染色，则可证实气管食管瘘形成。,（三）预防及处理 1.选择适当地套管。避免气管内膜的机械性损伤，将呼吸机管道正确置于支架上，避免过度移位和牵拉而损伤，给病人更换床单位和翻身时注意扶住呼吸机管道，避免头部过度活动，以免损伤气管内膜。避免气管内膜局部血液循环长期受阻，
20、气管粘膜受压的压力超过6cmH2O会使气管粘膜淋巴管受压，淋巴液回流受阻，使气管粘膜水肿，粘膜纤毛运动受限。气管粘膜受压的压力超过30cmH2O会使气管粘膜血流中断、粘膜坏死脱落、甚至造成气管壁穿孔、破裂等严重的并发症。气囊每68h放气1次，每次35分钟。充气时应用气压表测气囊内压力，保持在2025mmHg之间。不需上呼吸机者，无需充气囊。2.如发生气管套管移位，应及时纠正。3.出现气管食管瘘时应暂禁食，或使用特殊的双气囊胃管，一只气囊压迫在食管上端，另一只气囊压迫在贲门处，这样可以从胃管内注入少量的事物和药物，每次注入量不超过50ml，新近使用食管支架封闭瘘口，避免胃酸进入，可取得较好的治疗
21、效果。4.气管食管瘘一般愈合十分困难，必要施行手术缝合。,六呼吸道出血,（一）发生原因 1切口感染，侵犯切口周围组织，使小血管破裂。2套管选用不合适或旋转，使气管壁受到损伤。3吸痰操作不正确，损伤气管粘膜。（二）临床表现 出血量少者吸痰可见血痰，量大者可见鲜血从气管插管内或管周溢出。（三）预防及处理 1.术前根据病人年龄、胖瘦选择合适的气管套管，最好能备2套以供更换。病人烦躁时，给予适当镇静，以防气管导管旋转损伤气管壁及血管。2.正确吸痰。首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到病人咽喉部有痰鸣音或病人出现咳嗽等情况时给予吸痰；吸痰时选用外径不超过内套管内径的1/2管壁平滑、带有侧孔的硅胶
22、吸痰管；先将吸痰管插入气道超过内套管12cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰；吸痰负压不能过大，一般在33.340.4kpa，以防损伤病人气道粘膜。3.长期机械通气者，应选用高容量、低压型气囊导管，气囊充气以恰当不漏气为宜，并应46h放气1次，每次35min，以减轻气囊对气道粘膜的压迫，防止缺血坏死。4.预防和积极治疗切口感染，每日至少2次消毒气管切开的伤口，覆盖纱布应做到随湿随换，若有切口感染应增加换药次数。,三机械通气操作并发症,一、呼吸机相关肺炎(VAP)二、肺不张三、呼吸道堵塞四、通气不足五、呼吸机依赖六、腹胀,概念：机械通气是抢救各种危重病呼吸衰
23、竭最有效的措施。它能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳在体内蓄积，为抢救提供有力的生命支持。机械通气的合理应用是危重病医学发展的重要领域，呼吸机是危重病救治中必不可少的器械。,【一】呼吸机相关肺炎(VAP),1.原因 及概念概念：VAP是机械通气患者在通气48小时后出现的肺部感染，是机械通气过程中常见的并发症，可由此引起败血症、多器管功能衰竭。原因（1）未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水；实验表明呼吸机管道和集水瓶中冷凝水的细菌培养阳性率高达867，痰培养发现的细菌有846可在呼吸机管道中培养出，说明冷凝水是呼吸机相关性肺炎病原菌的主要来源。由于气管管道内细菌不能被机体抗菌
24、措施清除，也不能被抗生素杀灭，且易随着喷射吸入气流形成或通过污染的冷凝水倒流进气道，而因气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能。所以，细菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP。同时下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而种植于呼吸机管道内。如此可造成恶性循环，使肺部感染反复发作。（2）吸痰、气管插管、气管切开、呼吸机管道处理等气道护理操作时，未严格遵守无菌操作原则，增加污染机会。（3）人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保护作用，如病房空气污浊，病原体可直接进入下呼吸道。（4）患者痰液分泌多且黏稠，痰液清理不及时、不彻底。,1.原因（5）肠内营养患
25、者，如鼻饲时速度过快、量过多易造成返流，导致误吸。（6）潮气量和气道峰压的大小设置对VAP的发生有影响。潮气量和气道峰压的大小对个体的损伤具有高度异质性，个体肺的几何形状(如支气管的长度、弯曲度、支气管分叉的角度)对肺泡通气有着非常大的影响。不同患者肺的顺应性不同，对潮气量和气道峰压耐受性也不同。对于耐受性差的患者来说，过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接、气道表面的液体稳态、有效的黏液纤毛清除功能均受到损害，从而有利于细菌的粘附和定植，VAP发生的机会增加。且过度的机械牵拉还可明显地增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化抗氧化的失衡，以及影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反
26、应。（7）患有肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血的患者，使用呼吸机易致细菌感染。（8）年龄大、营养状况差、内环境紊乱(如低镁血症)的患者，机体免疫防御功能降低，是VAP发生的危险因素。特别是机械通气患者处于应激状态，能量消耗显著增加，高代谢、高分解、负氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充不足而出现的营养不良，机体的细胞免疫和体液免疫受损，从而增加感染的机会。pH值的改变，中性粒细胞的活化，氧自由基的形成，均可损害肺泡型上皮细胞，使肺泡表面活性物质合成减少，并灭活与合成代谢有关的酶，从而引起肺泡水肿、肺不张，加重肺组织的缺血缺氧，最终导致肺组织和免疫防御功能损伤，有利于细菌的黏附和定植
27、，增加VAP发生的风险。,2.表现行机械通气治疗48小时后患者出现高热、呼吸道分泌物增加等症状；呼吸机相关性肺炎的诊断主要依靠胸部X线片及痰菌培养阳性。3.预防及处理呼吸机相关肺炎是一类严重的院内感染，关系到危重病人的抢救成功率，因此做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关肺炎发生的关键。具体措施如下：（1）呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部。因此集水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水。（2）所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换。呼吸机管道(包括气管切开内套管、接
28、头、过滤器、雾化器)每日消毒处理。雾化罐内不保留药液，氧气湿化瓶内的蒸馏水24小时更换一次，湿化瓶每天随管道一起消毒。呼吸机管路、配件消毒程序是先用含氯消毒液浸泡30分钟，清洗后晾干，我们是送供应室，环氧乙烷消毒后备用。,（3）加强病房消毒管理，使用动态空气消毒机，该机有紫外线消毒和循环过滤消毒两种功能，并可以预设定时工作。每天中午、小夜、大夜三班各消毒一次，每次2-3小时。每天用“含氯消毒液”湿抹室内地面、病床、床头柜等设施，严格执行探视制度，出入病区更换衣服、鞋，接触病人和操作前后均严格洗手。（4）机械通气的患者加强翻身、叩背、排痰，每天肺部物理治疗拍背6次，每次30 分钟；每天三次的雾化
29、吸入稀释痰液，利于吸痰并保持气道湿润，药液加入何种抗生素应严格遵照医嘱，以防耐药菌株产生。短时多次雾化，对排痰、防止痰痂形成有很好的效果。雾化5分钟次左右，时间不宜过长，防止正压通气过大造成气压伤。吸痰前要加大氧浓度，防止脱机吸痰时氧饱和度下降过快。使用吸痰管吸痰时，湿润后插入，遇阻力退出1-2cm，放开负压，边旋转边退出，分泌物多处停留多吸，吸痰时机掌握要适当，出现吸痰指征时再操作，以减少外界细菌侵入。,（5）患者行肠内营养时，尽量采用空肠鼻饲管，床头抬高30-45度，鼻饲时液体输注量，速度约20一40滴分，切勿过快以防返流，密切观察患者面色、呼吸。放气管套管气囊前 彻底吸痰，防止误吸。（6
30、）每天予以2-3次口腔护理，操作前充足气囊。保持气管切开处敷料和周围皮肤清洁、干燥，每日常规换药一次，若痰液溢湿纱布要及时更换。（7）根据患者的个体差异设置合适的潮气量和气道峰压。（8）年老、体弱、肺部有基础病变者，适当加强营养及免疫支持治疗，必要时予以免疫球蛋白、氨基酸等药物以提高机体抵抗力。,（9）严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化，发现异常及时报告医生处理。（10）已发生呼吸机相关肺炎者，遵医嘱给予抗感染治疗及护理，对严重感染，目前推荐采用抗生素阶梯疗法，即先使用高效、广谱、耐酶抗生素控制感染，然后根据细菌培养、药敏试验结果，将抗生素改为针对性较强的窄谱抗生素的方法。（11）呼吸道分泌物
31、绿脓杆菌培养反复阳性，但无症状者，以勤换药及呼吸机管道消毒和更换为主，拔管后往往转为阴性。,【二】肺不张,1.原因（1）导管进入单侧支气管 气管插管时，导管插入过深，进入单侧支气管，造成单肺通气，一侧肺不通气，从而引起肺不张。（2）痰栓堵塞 由于气道湿化不足和吸引不及时，不充分，造成痰液在气道内潴留，淤积，或形成栓塞，阻塞气道，致该支气管所属肺组织通气障碍，肺泡内气体被吸收以至肺泡萎陷和不张。（3）氧中毒 当长时间吸入高浓度氧气时，肺泡内氮气逐渐被吸入的氧气取代，造成肺泡内氧分压增高、肺泡动脉氧压差增大，最终肺泡氧气被血液吸收，该部肺泡萎陷，形成吸收性肺不张。,2.临床表现（1）肺不张的体征
32、一侧肺不张时，体征明显。如气管偏向患侧，患肺语颤增强，呼吸音减弱或消失。肺叶或肺段不张时上述体征可不明显。（2）胸部x线 纵隔和气管影均向患侧移位，肺纹理增多、致密。当肺叶不张时。水平裂不张肺叶不同而表现为上抬或下移。侧位片可见不张肺组织呈楔形或三角形密度影增高，其尖端指向肺门。（3）低氧血症 由肺不张引起的低氧血症其主要特点是通过呼吸机参数往往不易纠正，即使应用PEEP，效果也相当有限。,3.预防及处理（1）应用呼吸机过程中，严密观察管道有无松脱、漏气，观察患者呼吸情况，监测血氧变化。（2）在应用呼吸机通气过程中，可间隔一定时间适当使用叹气功能。（3）吸入氧浓度限制在50以下，防止氧中毒所致
33、肺不张。（4）肺不张一经明确，即应立即采用必要的措施，如及时地气管切开，以保证进行充分的气道湿化和吸痰，有时需借助支纤镜对肺不张的部位进行充分的吸引。倘若是导管插入一侧支气管，可适当地将导管外拔，直至双肺呼吸吸音相等，并摄胸片予以证实。（5）帮助患者湿化、翻身、拍背及吸痰，对不张的肺区(尤其是左上肺、右下肺)加强体位引流。,【三】呼吸道堵塞,1.原因（1）干涸的分泌物在导管端部形成痰栓。（2）套囊开放时吸入口咽部潴留的分泌物。（3）误吸胃液导致支气管痉挛，是呼吸机使用过程中病情突变的重要原因。（4）气囊阻塞管口。（5）导管扭曲或被压扁。（6）吸气活瓣失灵。（7）插管过深触及隆突。（8）严重颈部
34、大面积皮下气肿对气道的压迫。,2.临床表现病人出现焦虑、烦躁、紫绀等低氧血症及高碳酸血症的表现；呼吸窘迫，呼吸频率30次分钟，吸气时出现胸骨上、锁骨上及肋间凹陷，不能平卧，呼吸时产生不正常的噪声；若梗阻严重可致窒息、心动过速，继而心动过缓、心律失常、心跳停止。若一侧下呼吸道梗阻时，听诊两侧呼吸音不对称，一侧有反常呼吸音(哮鸣音或管样呼吸音)。,3.预防及处理（1）保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及返流的胃液。开放套囊之前，务必吸净口咽分泌物。（2）若吸入胃内容物导致支气管痉挛，可用1碳酸氢钠溶液反复灌洗吸净，然后用支气管扩张剂雾化吸入(如博力康利lml，爱喘乐lml，生理盐水2
35、mi，每天23次)。（3）使用呼吸机前，先检查呼吸机装置是否完好。使用过程中，严密观察呼吸机导管是否通畅，有无脱落、扭曲、堵塞等意外情况发生，一旦发现，立即报告医生，及时处理。（4）如因插管过深引起，可将导管后退2-3cM。（5）备好基本抢救设备，包括氧气、呼吸皮囊、面罩、气管内插管设备以及吸引装置。（6）若为痰栓阻塞导管端部，可在纤维支气管镜下去除液态或固态梗阻物。（7）导管、套管、气囊引起的堵塞，应及时子以更换。（8）如皮下气肿压迫气管所致，处理办法是切开减压和排气。,【四】通气不足,通气不足是指由于c02排出不足引起的C02潴流，又被称为呼吸性酸中毒。1.原因 在应用呼吸机的条件下，通气
36、不足的主要原因是气道不通畅所致的CO2排出受阻。有时也可由于管道漏气、脱落等引起，但这些现象通常可因呼吸机的报警而被及时发现和纠正，一般不会持续太久，很少会造成通气不足的主要原因（1）分泌物排出不畅 可由分泌物黏稠、气道吸引不充分、导管或套管被堵塞所引起。（2）气道堵塞 各种原因所致的支气管痉挛、黏稠的分泌物以及导管扭曲或套管被气囊堵塞等均可致气道堵塞。（3）TV过低或IE设置不妥 少数情况下通气不足也可由呼吸机参数设置不当所引起。常见的为TV设置过低或IE设置的呼气时间不够长。,2.临床表现 当二氧化碳潴留至一定程度时，病人可出现烦躁、呼吸频率变慢，颜面潮红。严重时出现昏迷。血气分析结果PC
37、0250mmHg。有些病人可伴有不同程度的低氧血症，临床上出现P02或Sa02下降。3.预防及处理（1）如分泌物黏稠不易排出，可加强气道湿化和充分吸引。如存在支气管痉挛，可应用支气管扩张剂。如导管或套管移位应及时调整位置，必要时及时更换。(2)调整呼吸机的参数，如引起通气不足的病人方面因素已去除，动脉血气分析仍提示C02潴留，应适当调整呼吸机参数。对通气不足的病人，首选调整IE。因为增加呼吸频率和TV或MV，均不是增加C02排出的最好办法，这些调整方式虽可纠正通气不足，但同时也增加呼吸功，故不能推荐首选。,【五】呼吸机依赖,1.原因（1）原发疾病未得到改善或继发某些合并症，可能导致撤机困难。常
38、见的原因为呼吸肌乏力或呼吸机相关性肺炎。（2）慢性阻塞性肺疾病患者，撤机困难是呼吸衰竭的诱因或加重因素。（3）呼吸驱动力不足或呼吸肌疲劳。（4）营养不良或水、电解质子衡失调。（5）病人从心理上对呼吸机产生依赖。（6）撤机方法不当。,2临床表现试行撤机后患者出现呼吸困难、心律加快、血压下降、意识障碍；血气分析结果显示低氧血症或二氧化碳潴留。3.预防及处理（1）有效控制原发病及去除呼衰诱因。（2）改善病人营养。保持内环境稳定，恢复中枢及呼吸肌功能。（3）消除病人顾虑，树立信心。（4）选择恰当的撤机方式，合理应用SIMV和PSV模式。（5）对部分上机前就考虑到无撤机可能的患者，要严格选择适应证。,【六】腹胀,1.原因 多因气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠充气。2.临床表现清醒患者表示腹部胀痛。体检时患者腹部膨隆，叩诊呈鼓音。3.预防及处理(1)密切观察气管插管或气管套管的位置，如有疑问及时通知医生。(2)使用气囊测压表监测气囊内的压力，以便及时发现异常情况。(3)发生腹胀给予腹部按摩，腹部热敷。(4)必要时遵医嘱给予促进胃蠕动的药物,谢谢大家！,
