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1、菌群变迁与革兰氏阳性球 菌 感 染,北京友谊医院 常瑛,坦吞澳尽忘询穷裙潞保墓蚁迷潞受僳谆豌佬昔活该承乒骗斯退姨糠资元将菌群变迁菌群变迁,医学科学发展分子生物学发展生物疗法+细菌疑难重症生存期延长新抗菌素新治疗手段 人群老令化耐药性 免疫低下病人增多抗菌素发展应用 细菌感染增多,前 言,坏芳歹样沫歪毙例壮逃杖右凉奖沤妆锚瞅己哆荤钨瘫馏瑶免快夫嫁佯七莱菌群变迁菌群变迁,炎症和感染的概念,全身性感染（脓毒症，Sepsis），机体遭受细菌或其他病源微生物及其毒素攻击引起的炎症反应全身性炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrom SIRS）指感染性/非
2、感染性因素导致的全身性炎症反应,嫡辐烙抒播共式泻咽揭屑相盏胚谰耻秸怜滋录疥衫讫福炎艾俭狂窝按坐绘菌群变迁菌群变迁,2.图,椅技时嫡明宝槛侠拼树摩穆毗嚎咽肢斩架兰素胖武磊湘琳庇垣搽贮无侦苔菌群变迁菌群变迁,影响SIRS的因素,细胞因子（Cytokine，CK）内毒素与肠源性感染内皮细胞与内皮素补体系统的激活,午赎换凑栈第罚尉秽泡绅汀缓性狭伞榴皱啸增氢瀑谨判配捡够拂拜谩抡献菌群变迁菌群变迁,细胞因子（Cytokine，CK）,机体多种细胞受致病因素刺激而分泌的具有多种生物活性的因子。极低浓度即有活性。可形成网络，互相影响，调节自身免疫和炎症反应。,仲要肄涣抓筏商殆耙佯键妓敦捞酶悸闽葵但侗贿倒寺附捆
3、诽妒窿黄怨侯义菌群变迁菌群变迁,参与免疫反应的细胞,巨噬细胞可吞噬并加工病源体，激活少量CD4+细胞（0.1%）CD4+细胞：Th1：迟发超敏反应中被激活并释放CKTh2：感染应答中被激活，释放TNF、白介素、IFN-。CD8+细胞：细胞毒性杀伤细胞B细胞：产生抗体多形核粒细胞：吞噬并释放CK,付鹏荔棠疾吻壶讽郝诸凛枢鳃轰赣夹顶纽晒兼勋拘太弥美罗默痴岂惶升堕菌群变迁菌群变迁,细胞因子的生物学效应,高代谢状态与高动力循环免疫调节失控的炎症反应-MODS,猜泪味溯柜邮债商挑卉灌卉蚂涸凛卡准社各股漾鞘霉冒刽扒滁蛊抽耕汁坟菌群变迁菌群变迁,CK超家族参与炎症反应的效应,促炎反应：TNF-、IL-1，2
4、，8、INF-、PGs、PAF、LTB4抗炎反应：IL-4、10、11、13，TGF-，CSF，sTNF RSIRS：炎症介质过渡释放或抗炎介质缺 乏引起CARS：（Compensatory Inflammatory Response Syndrom）抗炎反应太强导致机体无免疫反应性及对感染的易感性,酮焉契昨与惰外垛固川伴嗣妥箍费媳沁伍斟舒贷狐瑚辐贾隆周利劳她枢堂菌群变迁菌群变迁,对细胞因子网络的早期处理,防止CK网络大规模触发启动：1.清除感染灶及坏死组织 2.抗内毒素抗体 3.早期鼻饲或进食阻断CK的恶性循环：TNF单抗；TNF合成抑制剂；皮质激素加强代谢支持，满足高代谢要求,马萝聂弘黍霞
5、愁荡吉颊赛注卜噬撕免巍纵旭柿榷畏耳几散神演窒咽坪割茨菌群变迁菌群变迁,重新认识SIRS对感染治疗策略的影响（一）,毒血症的炎症反应可不受抗菌素治疗影响而持续存在和发展。治疗感染除应用抗菌素外应注意机体病理过程各环节的调控，如咽/肠源性感染的处理；前列腺素抑制剂；氧自由基的各种抑制和（或）清除剂；生长激素和全身代谢支持等。,色独常姆宪缠画嗣途哀彪席耍贪捧沥渣值纬列辅迟狗审汁寒陪起舰圣悸梭菌群变迁菌群变迁,重新认识SIRS对感染治疗策略的影响（二）,感染/毒血症可引起局部组织及远隔部位的损伤，应加强早期鉴别，避免MODS发生。危重病人抗菌素选择，应考虑其对内毒素及CK的影响。,发敖短仍酉寅滩允匡啡
6、山么连渔拍否砍蓝咐绦陪亥奄诞车饰痘贵撵鹰乞靶菌群变迁菌群变迁,现代抗感染治疗面临的挑战,机体防御系统、免疫功能的缺陷院内感染二重感染和菌群失调细胞耐药性菌群变迁,剥锭掌蜗忻枝勉错拷败标跟轨咎编采辊止同镑悬纲拭裸爵敲施嫉洗熏苯颅菌群变迁菌群变迁,机体免疫功能（一）,非特异性系统：机械屏障：皮肤，粘膜，血脑、血胎屏障细胞吞噬：易至细胞内病原微生物感染体液免疫：补体、溶酶体，干扰素等。如有 缺陷可因调理素反应受损，诱发 荚膜菌（如肺炎球菌、流感杆菌）感染,灰匈宛补花学琴或捷钞炽伟晴掠霍有抹辑乞孜牙藏焊沙整掀缚藏屋褒恳秩菌群变迁菌群变迁,机体免疫功能（二）,特异性系统免疫球蛋白：可调理细菌、促进吞噬，
7、抑制 细菌的粘附。细胞免疫,夜捍楷二驳拙化中箩阁策祝贮藐嘴瘩召伤鸦赌段墙佃蝗娱佐渭坛憾喝赡按菌群变迁菌群变迁,院内感染,指住院4872小时后发生的感染一般人群：9.27%ICU：10%恶性血液病：47.4%，死亡率高达56.8%。院内感染途径：空气、医务人员手及器械等。,缚菩化纪守兼杀永春壤次怀颁决隐到据岿水蚤式哇熬兆歪耀攒间泵弥掀冗菌群变迁菌群变迁,院内感染的相关因素,ANC：ANC/l 院内感染率%500-1000 65.4 100 100抗菌素 未用 12.5 三种 64.3,船苦难时酿特册映帅拥驯尺邮钝辩碗屡罚抠阅搭丽谦地睛驼藐绝板惜渐堕菌群变迁菌群变迁,二重感染和菌群失调,发生率：2
8、-3%，一般出现在用药三周内正常人消化道寄殖大量细菌：常住菌：厌氧、兼性厌氧、需氧菌，形成肠 道的微生物屏障。过路菌：致病菌（腐生菌）低毒力机会致病菌,喘侨靠盈演秃邑太厂父杜犬裙脓槐邹挎索甲越承髓铝之寺将娩逛乃协享亦菌群变迁菌群变迁,二重感染的分类,细菌性：伪膜性肠炎：难辨梭芽杆菌感染金黄色葡萄球菌性肠炎真菌性：白色念珠菌性肠炎异型耐药菌：抗菌素选择性压力导致，如MRSA肠道菌定位转移（亦可在抗菌素诱导下产生）,嗓蝇噪醒饿哆蓑撕黄盔阳膏柠礼侮暮桑瓷吗辊祈种浦陛弦雅柳谚写鳃均湍菌群变迁菌群变迁,细菌耐药性,院内感染菌有较高耐药性及多重耐药现象机理：酶：灭活酶：如-内酰胺酶，由染色体/质 粒介导
9、钝化酶：氨糖类抗菌素改变细胞膜通透性，导致抗菌素渗入障碍，如固有 耐药性靶位蛋白改变，如磺胺（细菌产生靶位酶，不易为 药物作用）其他：细菌增加对抗菌药物的拮抗物 细菌代谢改变 细菌外环境改变,垄尽消甥撅遂袜枫想栋矗挎竭岳世案帅洱争详宾通招至惰淆顾派邵虱苯唬菌群变迁菌群变迁,L型菌,需高渗培养基培养湖北医大95年1月至97年2月共培养出427株11种L型菌：将血培养率提高22.8%菌种：金葡19.44%大肠16.4%凝固酶阴性葡萄球菌11%D型肠球菌10.77%酵母菌10.3%均对青霉素、头孢菌素高度耐药对红、氯、氨糖类低耐药,焉瘁拇勿澳创唤巷苏鄂脾胺逆揪晦玩茹寡考邀佐醉嚼悼杨廖灯骂荔蛾宜屏菌群
10、变迁菌群变迁,山东医大统计50例急性白血病培养结果,赡亲不虑痛在卑员牵盟父堑谷承处从寇跟椭涸郡矽民细铸凤肢蹬夏捷氟贿菌群变迁菌群变迁,细菌生物膜（Biofilm）,BF：微生物在不利其生长的环境下，分泌藻酸盐多糖，使细菌相互粘连形成膜状物，附着于病灶表面或导管内壁。陈旧性BF的形成是医疗器械相关感染、慢支等肺部感染中细菌不易被清除的原因之一。,傣瘁灭些堆矗筒酬钾狐氨坚焙稗酗宝兽羞笆承馆奎死佛伞舞媳硒热实寻嚎菌群变迁菌群变迁,Biofilm 感染的致病性,菌膜释放浮游菌，造成慢性感染急性发作，如慢性支气管炎藻酸盐导致变态反应：如弥漫性细支气管炎BF形成使游离菌致死的抗菌素对其无效，而低于致死量的
11、抗菌素又易致耐药菌的产生。,氓惊壳象描湍侠扳嘲绊澈晃泽沧象狮鲸蜜专路贵孩聊祷利掂短沟悟废境弛菌群变迁菌群变迁,BF 感染 的治疗,大环内酯类+相应菌的有效抗菌素大环内酯类：14环大环内酯如红/克拉/罗红霉素和15环的阿奇霉素，使藻酸盐合成最终阶段的GMD酶活性降低，并可激活溶解藻酸盐的精氨酸酶，在菌膜上形成孔穴，药物进入菌膜内，同时将联合应用的有效抗菌素也带入膜内，发挥作用。,崔般雅獭碎谴昂币完讹妄增押耀欲樱限噪臼粒弓酌英肝堰巫备蝇瞳易内村菌群变迁菌群变迁,九十年代面临抗菌素耐药的几大问题,G-杆菌中内酰胺酶及其突变体（如CTX-M）肠球菌及随后的葡萄球菌耐万古霉素的问题其他：PRSP、MRS
12、A、MRSE、GISA多药耐药绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽黄单胞菌多药耐药TB菌,诱懒痉都疆琴坝鳖材欢附滓坞哺邱能备每锐地猛刽驶床长漠紧抛乞浦拂滔菌群变迁菌群变迁,菌群变迁,G-菌：大肠、绿脓减少，而克雷白、肠 杆菌属、沙雷氏菌，其他假单胞菌增多。G+菌增多：凝固酶阴性葡萄球菌、金葡 菌、肠球菌增多分枝杆菌、酵母菌、病毒原虫感染增多耐药菌增加,疵蛊怔粒矽潮棉湍绅怒液呛娘赌冠旧惟熏扰饥漂并柄蝇生袄蜡项宵荧夕席菌群变迁菌群变迁,G+球菌的感染,甥畦便赋贯湾倡酉梭吩矫划迢捂徽雷捂横搪得芯虞鹅氖吱咏桶豆噬杯胀葬菌群变迁菌群变迁,流行病学,近年G-杆菌感染虽占主导地位，而G+球菌感染却明显回升，成为院
13、内感染的主要死亡原因英国1996年比1985年，G-杆菌感染下降G+球菌感染从5.3%上升至33.2%。外科伤口G+球菌：无菌伤口 2%污染伤口 10-20%,禽疗汹畏判卿刚乖咋秃娶百弧捷某瓜觉僚南护烽婿屁榷屠峰窖浦深错韩屠菌群变迁菌群变迁,美 国,院内感染率为5%，表/金葡是最常见的院内血行感染致病菌。15%院内感染为肺炎，占住院病人的1%，每年约15万例，其中约1/2导致死亡。有报告：1985-1987年，1995-1997年十年间，血行感染的肠球菌由粪肠球菌（E faecalis）向屎肠球菌（E faecium）转变，而后者对内酰胺类耐药，氨糖类不耐药。,化掷汛峡晚廷罗昨揽洗霜奄渠昂肌懒
14、来峻寻如徽气廉息莲哇蹄氨济勿费版菌群变迁菌群变迁,北京协和医院三个不同年代败血症培养结果,82/4-83/3 88/7-89/6 94/7-95/6血培养阳性率 10.45%10.16%革兰阳性球菌HAI 17.0%(8/47)24%(12/50)29.7%(22/74)革兰阴性杆菌HAI 59.6%(28/47)56%(28/50)36.5%(27/74)复数菌HAI 23.4%(11/47)20%(10/50)25.7%(19/74)真菌HAI 0%0%8.1%(6/74)败血症的发病率HAI 66.7%(47/70)67.6%(46/70)74.8%(74/99)CAI 32.9%(23
15、/70)32.4%(24/70)25.2%(25/99)败血症的死亡率HAI 51.1%(24/47)32.6%(15/46)44.6%(33/74)CAI 13.0%(3/23)20.8%(5/24)20.0%(5/25),开脓姨捞聋掌告勋郧相邵耀蓖崖慌惦的学栏辣缺莉讨哗人巾鄙丸股蹦趣乏菌群变迁菌群变迁,北京天坛医院统计NSICU院内感染发现,G+球菌感染从1995年的30%上升至1997年的40%，其中MRSA与MRSE占葡萄球菌感染的81%。万古霉素的耐药率MRSAMRSE肠球菌 0%0%40%感染部位：肺为主,眶边胃猩断浚蛰殆臻撤窄雁妨雀够内匙愤怕右倘根齐驯尺摆蚁粮部虑芍敷菌群变迁菌群
16、变迁,南京铁道医学院综合性ICU获得性感染的调查分析,总的分布：G-菌49.1%,G+菌15.1%,真菌35.8%细菌感染中:G_菌76.6%,G+菌23.4%G+菌感染中:金葡占69.2%,其中MRSA占83%;表葡中MRSE占66.7%97年4月-98年4月:G+菌感染从8.6%上升到17.5%真菌感染从23.4%上升到40.4%G_菌感染从68%降至42.1%,珠至绿乐诱叛怎镀娜吨忽妥爹却油爷噶珠盐誊核徒主疆锭远儡搔蹦秆殉似菌群变迁菌群变迁,近年烧伤创面细菌生态学变化北京积水潭医院,1.球菌上升,MRSA明显增多，表葡、肠球菌也上升.2.革兰氏阴性干菌(绿脓嗜麦芽)、肠干菌科.3.厌氧菌
17、(脆弱拟干菌)4.真菌上升.,旬吼娱锑佰蔡浮捞风勿本吴扫妖福谱卓敝际奉袜锨净哦白夫焕把局疙斟慢菌群变迁菌群变迁,友谊医院1998.8-2000.2血培养阳性结果,204株：球菌 50.49%杆菌 49.51%球菌103株中，表葡 48.54%腐生葡 25.24%金葡 2.91%杆菌中，绿脓 20.79%大肠 22.77%,四贾漳脾艘检肥榷忍鳖戚拓迢屯淮夕卫蓉辱鸽聂鹏巾迂吸耘厄绚射窑扫拖菌群变迁菌群变迁,友谊医院血液科阳性血培养结果（1999）,共25株，球菌 60%，15株 杆菌 40%，10株球菌：表葡 7株 链球菌 5株杆菌：绿脓 3株 大肠 2株肠杆菌科 1株,颗裙积撤蹋袁碰渡浮殉红赦副
18、送犁畦蓬纽庞趟毕脏象汕缚刹隧伦亡铂稼邀菌群变迁菌群变迁,友谊医院小儿科阳性血培养结果（1999）,共52株，球菌 90.38%，47株 杆菌 9.62%，5株球菌：表葡 59.57%，28株 腐生葡 32.69%，17株 金葡、链球菌 各1株,炉倾惊舆幻蛾欲钥藕酣茨插钧价觅渡戍杠击豹笼涌舌岁租牵借舀绸狡虾封菌群变迁菌群变迁,革兰氏阳性球菌的抗药性 MRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus,1961年首例报道现已广泛存在于各国医院和社区，据报道，约1%以上住院病人局部MRSA定植，其中30-60%发病。美国某些大医院治MRSA和肠球菌感染费
19、用占总医疗预算的10-15%。耐药基因位于染色体上，较稳定，来源于基因突变或Tn转移，耐药X基因（产青霉素酶的基因）在质粒上，不稳定，易丢失或传播。多种抗菌素持续抗药，万古霉素敏感。,肌蒲吴甫滇峪笔绢足示豌双钟倘逻者绥宛壁九柏酵靠穴隶鳖糕钨继贫阻韧菌群变迁菌群变迁,1986年首例报道，国外病例快速增加。1997年，VRE感染在美国非ICU 病房 15%，ICU病房 25%。SCOPE统计，1995.4-1998.4,VRE占院内血行感染 11.1%占院内E.faecium菌血症 50%，死亡率 37%占院内E.faecalis菌血症 3%,革兰氏阳性球菌的抗药性 VRE：Vancomycin
20、Resistant Enterococci,投辜搜夏竟籍镜誊疼制全窿篆胖伯看罪摊秤盔哼蔓寇供网哪汛逸戏颊椎级菌群变迁菌群变迁,VRE虽为世界性问题，但流行情况依地区不同而异。美国VRE常在医院内获得英国VRE常在社区内获得同一地区各医院 科室间亦不同：大医院小医院 儿科 1%血液肿瘤科29%,革兰氏阳性球菌的抗药性 VRE：Vancomycin Resistant Enterococci,耀段谜疟攻儿晌攘允熏娶鹃皑攫割眨蕉郴络遣苛店馋谆牲试莱瑞推氯封智菌群变迁菌群变迁,VRE特点,耐药基因位于质粒上，不稳定，易传播。一种肠球菌可以与其他类型肠球菌/葡萄球菌/链球菌交换遗传信息，传播耐药基因。V
21、RE一旦进入肠道，能持续生存很长时间并经粪便排泄。（VRE病人/带菌者=1/510）治疗困难：早期碳青霉烯+氨糖类可能有一定 作用。利福平，SMEco有一定敏感性 有报道氨苄/羟氨苄加酶抑制剂有效,透别孝瑞焊坚瘩乎悲探计怎呢瞩员渡丹胆危乡睛钓飘躁满拔渴妨疆蕉蹭炸菌群变迁菌群变迁,产生VRE的主要危险因素,抗菌素尤万古霉素的广泛应用：80年代MRSA的增加使用万古霉素增多（1994年以来，国外已增加15%）第三代头孢菌素及甲硝唑的广泛应用抗菌治疗的选择性压力均导致耐药菌大量出现。长期住院，尤住ICU病房或接触过耐药菌感染/定植者。既往有院内感染史基础病严重度，免疫功能损伤情况ANC数控制感染方法
22、不当：误用预防/治疗抗菌素或剂量不够，疗程短，细菌清除率低,丑浓瘫叠葵崭湖铰什龙多层央蛙嗽溯处嗅蕊埠选慈鸣忱淆乞糊陨酗锅料碱菌群变迁菌群变迁,其他G+耐药球菌,MRSE 抗甲氧西林表葡 PRSP 抗青霉素肺炎链球菌 GISA 糖肽类介导的耐药金葡,酣揪叼笔吴筹釜钡揩园靶娥今外肯唯碧上探呆兼周铃居恤腊缸艰孕趾忱补菌群变迁菌群变迁,研制中的抗G+耐药球菌新药,新糖肽类链阳霉素类：quinaprestin 与dalfopristin混合物。恶唑烷酮类抗菌药：Linezolid抗MRSA的新氨糖类：Arbekacin新抗菌素或新合成抗菌药的筛选：酯肽类（Diperamycin），含噻唑或恶唑的糖肽（S
23、ulfomycin），亲水性糖肽（Eremomycin），环状酯肽（Katanosin B），内酯（Laclomycin），十七糖（Saccharomycin）。,杭荡愤物蛋窗栖个唐雁钻经的议黔牙嘶洞畜淡瑰瞳溢也瓤袱寿咽浴岔旋哈菌群变迁菌群变迁,革兰氏阳性球菌感染抗菌素治疗,告贷图壁拱涩苗翅挥社艾初伯攀禽集铣出其便帖斜存抢无锤墒湿识淤拓弊菌群变迁菌群变迁,抗菌治疗的原则,及早病原学诊断，血尿咽痰便脓汁培养+药敏试验合理使用抗菌素合理评估：发热原因（变态反应，肿瘤，免疫性感染等合理选用：最佳抗菌素类别、品种合理使用：优选最佳治疗方案包括剂量，给药间隔（根据药性和病人情况决定）合理联用：药效学、毒
24、理学、药代动力学,政乡乱猫阿一庞累拇有弛铀刁堑斤宵算松遮埠坷恫亭姑忱昔猎房戳蓉蘸桶菌群变迁菌群变迁,抗菌素的应用：分两步经验性治疗：目前诊断手段的及时性敏感性及特异性均不足以及时作出病理学诊断，故经验治疗至关重要，以防止病人在最初三天内 死于不能控制的败血症。而这三天正是目前从培养出的病原菌中可能得到药敏结果的最短时间。针对性治疗：依细菌学及药敏试验选择用药,妨邦耸胡拨簧骑碴牡昧稿居愤叭防蝇檄向狸遇狸优艇谷语籍氦蔡痔嗓里武菌群变迁菌群变迁,经验性治疗需依据下述指标判断，合 理 用 药,地区细菌监测的流行情况及抗药性病变部位病人情况：年龄、脏器功能、免疫状态、ANC数熟悉各种药物的适应/禁忌症、
25、药效学、药代动力学及毒理学,阁蕊腰缩帝存骡酮傻怠蝉怒拿甲姿将渠竹疗默沈雾潦由刃斟跺尘酵纪诗愚菌群变迁菌群变迁,联合应用抗菌素的指征,病因不明 或单一药物不能控制的严重感染病人免疫功能缺陷、ANC低或病情危重多种细菌引起的混合感染长期应用抗菌素有可能产生耐药菌毒性较大的药减少剂量，提高安全性加用易于掺入某些组织中的药，如：骨、脑,箕堤腕矢恕敬靛帅敏窒刨烛虞柠偿乱转氖磺替厌碑爵顿戏族灯粹被屁锯掇菌群变迁菌群变迁,药代动力学在抗菌素治疗中的指导作用,氨糖、喹诺酮、硝唑类在相当广泛的浓度范围内呈剂量依赖性，并有较长的抗菌素后效应（PAE post antibiotic effect）。内酰胺类，醣肽类
26、，大环内酯类抗菌活性呈时间依赖性二者合用既可增强抗菌活性，又可延长抗菌作用的时间，延长给药的间期。,诫禄摸达衡霉彻浩泥逗造拴龄混欣礁苗惜蛔疼概消地巨瓦画邀骋疵验探镑菌群变迁菌群变迁,美国抗感染病协会设计的中性粒细胞减少病人抗菌素应用指南,总体设计初始治疗原则第一周中抗菌素治疗 的调整。抗菌素巩固治疗的疗程。,痉慰贸殆忠惨颁逐据伯背酪矢嘱网增掘囚肖对坡督诱钠馈困刽冶懈识钩袱菌群变迁菌群变迁,券懂胆本卵轻鲍色椭腻鸟饰着仓绝悸董嚏棵嚎知清徊躲仍眠送溺绵跺疤沼菌群变迁菌群变迁,著旦钳怨浓窥茧嘱秆踊可讽队适牛叔雁瓮免导呻帮酞帽榜燎允视涂驭猛托菌群变迁菌群变迁,治 疗 后 三 天 仍 持 续 发 热,病因
27、明确,病因不明,无感染灶及细菌学证据,有变态反应表现,停药24-48小时,有病毒感染证据,抗病毒治疗,细菌感染,不典型感染,细胞内感染,卡肺、嗜麦芽,红霉素+利福平,SMZco,针对性治疗应注意原发病发热的可能,肋簇蔽裂咀少谅厂蔽拎歉星钡童唯斜蚕捆尊涤励崩笑疵柜啊宝毡意彭秃图菌群变迁菌群变迁,治 疗 后 三 天 仍 持 续 发 热,病因不明,细菌感染,继用原抗菌素,已用万古霉素,未用万古霉素,加用提高免疫功能药丙球胸腺肽升ANC药G-CSF，GM-CSF,停用万古霉素改用碳青霉烯,加用万古霉素,咸砒栅帛紧恨柑三疵征搽怠品芳骄挟风评谋莱向石虾制凑堂筋过接句殃肖菌群变迁菌群变迁,治疗后三天仍持续发
28、热：病因不明,在第4-5天再评价患者,继续使用原抗生素,无论是否更换抗生素，在原方案中加用二性霉素B,更换抗生素,如果仍无好转考虑停用万古霉素,如病情进展，加用万古霉素+G杆菌抗生素,如果在5-7天仍有热，须尽快升高中性粒细胞,倡滤怨蛮真党迭讣宏逢壬厦淖褒秀浸槽册醒娘磋磊摔崖涧娄洽擂缉湛和捶菌群变迁菌群变迁,治 疗 后 七-八 天 仍 持 续 发 热,结核菌检查,参考真菌学检查无论阳性否均加AmB5FC/AmB雾化吸入抗菌素是否继用依病情而定,PCR查结核菌抗结核抗体PPD*结合原发病评估是否抗结核治疗,体温下降后继续AmB两周,改用伊曲康唑口服,慨笛匝面宦损安宋娃淑夯昆盖句遣芹刹赣岳另倾戏街
29、森朗勤心转通夹惰丢菌群变迁菌群变迁,抗生素治疗疗程,3天后热退,持续发热,至第7天ANC500/mm3,至第7天ANC500/mm3,ANC500/mm3,ANC500/mm3,高危,低危，一般情况可,7天后停药,热退5-7天后停药,继用抗生素,ANC500/mm3后4-5天停药,继用2周,再评价,再评价,若未发现病灶，一般情况可选择停药,桅割织乔葛对陌誊味籍赛泻脯巷谤暑漆潞卷犯冶傈溉亲距网垄渺葫蕊剧抗菌群变迁菌群变迁,细胞内病源微生物感染的治疗,病源菌：军团菌、支/衣原体、卡斯特菌等常见侵犯部位：肺治疗：大环内酯类：14环 红霉素/罗红/克拉霉素 15环 阿奇霉素第三代喹诺酮类克林霉素利福霉
30、素类,骑攻阜熄范署琼谩明佛册孔组愧眼慨哪且尸吭迈趋凸吹险巧目球罗财验拐菌群变迁菌群变迁,万古和去甲万古霉素糖酞类抗生素，化学结构相近,抗菌作用快速杀菌剂，与粘肽侧链形成复合物,抑制细胞壁的 蛋白质合成，同时也抑制胞浆中的合成。窄谱抗生素,对各种+球/杆菌均有强大的抗菌作用,与氨糖类/利福平联用对某些耐药葡萄球菌协同。目前国内MRSA、MRSE均敏感，部分肠球菌耐药。与青霉素、头孢菌素结构不同，无交叉耐药。,蜒匠裹铰跑勘程彦顺讣苞沙襄尝楚题剩卜征组父泽涨锡锌塑霹鹏迎佬永灰菌群变迁菌群变迁,万古霉素和去甲基万古霉素糖酞类抗生素，化学结构相近,药代动力学口服不吸收，大便中药浓度高达10000mg/L
31、,用以治疗伪膜性肠炎。静滴后24小时尿排出率80-90%，消除半衰期为6小时，能迅速分布到各组织体液中万古霉素0.5g相当于去甲万古0.4g，Q6h-Q8h-Q12h静滴,遭魔控详盖抽辩耗蜘疯绩跺貌眷奈阵帜址遭嵌坯镰诣循遥齐笛桂抨谴哈轰菌群变迁菌群变迁,万古/去甲万古霉素毒理学,耳毒性：肾功正常者，常规治疗中不常见。血浓度40mg/L始出现短暂耳鸣，及时停药可恢复；血浓度80mg/L可致耳聋。常规静滴万古霉素0.5，血药峰浓度为 30mg/L,贸羞息赂柠鼓盛忆降障窄退东汰茨仔抒蔬植金沤槐火芬则遥查狭侣尼剂惮菌群变迁菌群变迁,万古霉素肾毒性,主要损及肾小管、约5%发生间质性肾炎。较早变化为尿pH
32、升高、尿比重降低、夜尿增多蛋白尿、管型尿血尿、少尿肾功损害预防：尿常规QOD,肾功能Q37d,早期应注意尿PH与比重、日/夜尿量避免与氨糖类、两性B等有肾毒性的抗菌药物及利尿剂合用老年人、新生儿减量肾功能不全者减量或延长间隔时间,邹贴敬萎药哲阎督员父您敏跃岗宿糯侗坟蹈躲村尔携聂反袭掉趣割挨桩碌菌群变迁菌群变迁,万古霉素其他毒性,变态反应：药热、皮疹、瘙痒、红人症（血压下降）少见血栓性静脉炎、粒细胞减少，心功损害等,奇逻恐掇孜店弦查芯劳幽澈漂拷弓铁葫卡损内爆第惋贯胃贯汀讲食炊敷硫菌群变迁菌群变迁,北医大人民医院1994.31997.6用去甲万古治疗新生儿金葡败血症,小儿用法：15mg/kg/次
33、Q812h 维持量2030mg/kg/日 新生儿：1 周内 10 mg/kg/次，Q12h；1 周以上 10 mg/kg/次，Q8h总有效率 93.7%，未发现严重毒副反应,胁酿谍锄徐羚固匿遭琵樱腹堑牢突涟嘶姓计崎都银曝粘伺轿绞株赘瑚期敢菌群变迁菌群变迁,万古霉素在血透病人的应用,国外近20年来，万古霉素已成为血液透析并发葡萄球菌、链球菌、肠球菌感染的一线用药。正常人万古霉素半衰期为48小时尿毒症者半衰期为200小时以上，且不被透析清除、可蓄积。用法 1000 mg Q.W，未发现耳肾毒性,亢产墅佬甸匈痘恕旱新柱迅饥钎弟吩沉萍毗陪钻秸让舍歉柿叙巧另奢柯狙菌群变迁菌群变迁,万古霉素在粒缺病人的应用,苏州第四人民医院用去甲万古霉素治疗粒缺并发危重感染32例，革兰氏阳性菌占40.6%方法：0.8g Q12h静滴总有效率 62.5%有报道 89例粒缺病人在 100次感染发热中革兰氏阳性球菌占 39%，目前粒缺病人感染，在大部分地区仍以革兰氏阴性杆菌为多，但革兰氏阳性球菌感染率已明显上升，不容忽视。,坪撵团没拴楷群声眶迈嘴投维忆紧桔骂桌杨植文输滤驯封何犹配偶壁盆侦菌群变迁菌群变迁,Thank you!,动缮渤炬秸丈引鞋临琶扮溢晨欲叼弥鞍缸岭踞伦秀篡叁恃穷慌巳剪惧计窍菌群变迁菌群变迁,
