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1、1,北京协和医院,子宫颈病变的诊断与治疗,2,宫颈病变（Cervical Lesions）,是一个尚未限定的、比较泛化的概念；指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。,3,宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌HPV感染和亚临床湿疣（SubclinicPapillomavirus Infection,SPI）,狭义的宫颈病变范畴,4,名称和概念（1）TBS（The Bethesda System）,低度鳞状上皮内瘤变（Low grade Squamous In
2、traepithelial Lesion，LSIL）高度鳞状上皮内瘤变（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL）未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS）未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）等,5,名称和概念（2）阴道镜检查,1992年Coppleson的命名和分类近年，Reid新的评分标准（RCI）将最具特征的阴道镜图象，
3、即边界、颜色、血管和碘试验四项，给予0-2的评分，并将总分与CIN级别相对照优点为诊断数量化，便于评估病变的程度和选择合适的处理方式和范围RCI尚未在国内推广,6,名称和概念（3）宫颈上皮内瘤变（CIN）,一般认为CIN、CIN相当于轻度和中度非典型增生CINIII包括重度非典型增生和原位癌,7,名称和概念（4）人乳头瘤病毒感染（HPVI）,HPVI可分“低危”和“高危”两组：低危组主要是HPV-6、HPV-11型，与性病湿疣有关，较少恶变；高危组主要是HPV-16、HPV-18，与CIN 关系密切。,8,宫颈病变的流行病学（1）,宫颈病变是女性最常见的疾患之一；宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇
4、女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二；在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降；在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。,9,宫颈病变的流行病学（2）,近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPVI）增加有关。因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。,10,宫颈病变的流行病学（3）宫颈病变的危险因素之一,多个性伴或性伴有多个性伴；早期性行为；性伴有宫颈癌性伴；曾经患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其他STD者；,11,宫颈病变的流行病学（4）宫颈病变的危险因素之二,正在接受免疫
5、抑制剂治疗者；吸烟、毒瘾者；有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者；低社会经济阶层。,12,宫颈病变的重要性（1）,CIN是癌前的病变，介乎于“病理医师眼下的病和病人的病”之间。CINI、CIN和CINIII发展到癌，其依次升级的危险分别是15%、30%和45%，CINI或CIN甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。,13,宫颈病变的重要性（2）,HPV感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力，特别是HPVI有明显上升趋势。70%的妇女在3年随诊中有HPVI。单纯疱疹病毒型（Herpes
6、 Simplex Virus，HSV）可使CIN的风险增加2倍、原位癌的风险增加8倍。其它相关的感染有衣原体、人巨细胞病毒（HCMV）等。,14,HPV感染,正常人 4%CIN1 30%CIN2 55%CIN3 65%宫颈癌 99.8%,15,HPV感染引起疾病进展,高危HPV持续感染是CIN3发展和维持之必然患者仅由检HPV感染的持续;疾病的进展危险就长期存在HPV感染使宫颈癌的相对危险增加250倍“Clinical progression was not seen in the absence of high-risk human papillomavirus.”Nobbenhuis MA
7、E et al.,16,HPV感染“年轻化”,HPV DNA 在30岁者相对低30岁、高危HPV（+）、PAP（-）发展成HSIL者高于HPV（-）者116倍,17,HPV感染，包括各种“疣”都应该认为是STDHPV感染和分型是处理的重要依据HPV感染是筛查的不可缺乏的内容“pap smear+HPV test,可以每年节约500万美金”,18,宫颈病变的重要性（3）,宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN 早期浸润癌浸润癌的连续发展过程中，可通过治疗加以阻断。宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病。,19,宫颈病变的检查和确定,临床物理学检查（诊视、触诊）细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TC
8、T、Autocyte等）阴道镜检查活体组织采取和病理组织学诊断 DNA检测分析等,20,诊断目的,宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了发现CIN。,21,诊断（1）,宫颈/阴道细胞学的筛查ACOG建议：“所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果，可由医生决定对低度危险者减少检查次数”。,22,诊断（2）,ASCUS和AGCUS二年内每4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（ECC）。亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女，直接接受阴道镜检查。LSIL、HS
9、IL 进行阴道镜检。,23,诊断（3）,宫颈活检（Cervical Biopsy）在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择 病变最重的部位取材病变是多象限的，主张作多点活检,24,诊断（4）,颈管诊刮（ECC）用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。ECC在下列情况最有意义：AGCUS；细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性,25,诊断（5）,锥切包括传统的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的环行电挖术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP）锥切既是宫颈病变的诊
10、断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法。,26,诊断（6）诊断性锥切的适应症之一,细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；ECC阳性或不满意；细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；病变面积较大，超过宫颈1/2者；,27,诊断（7）诊断性锥切的适应症之二,老年妇女SCJ在颈管内或病变延及颈管；怀疑宫颈腺鳞癌；宫颈活检为微小浸润癌；怀疑或不能除外浸润癌。,28,诊断（8）诊断性锥切的注意事项（一）,宫颈活检不能完全代替锥切。宫颈锥切在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，应呈尖锥状；而对较年轻者或阴道镜检不能明确者应以做蘑菇状为宜。,29,诊断（8）诊断性锥切的注意事项（二）,LEEP亦
11、有其优点，可不使用麻醉或仅用局部浸润麻醉，操作时间短、损伤小、出血少，技术简便、费用低等。微小浸润癌、原位癌和妊娠妇女不宜用LEEP如要求宫颈深度2.0cm，宽度 2.5cm，以用CKC为宜，而不用LEEP。,30,诊断（9）HPV感染的检查,湿疣的主要细胞学特征：核周空穴细胞（Koilocytes）；角化不良细胞；湿疣外底层细胞。有条件的地方，应进行HPV DNA检测和分型。,31,32,HPV test的适应症,和细胞学一起作为防癌筛查内容细胞学结果不明确或处于边界状态轻、中度CIN之退化状态或持续进展宫颈癌的治疗后随诊,33,HPV检测Hybrid Capture(hc2)HPV tes
12、t,5种探针检测低危型+LSIL 6，11，42，43，4413种探针检测高危型+HSIL or cancer 16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68,34,子宫颈细胞学检查,TBS分类,不满意涂片,阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL,定期复查,阴道镜检及组织活检（或颈管诊刮，HPV检查）,二年内每36月复查,阴性,阳性,重复检查,35,宫颈病变的治疗（1）,药物冷冻电凝,激光电切手术,36,宫颈病变的治疗（2）,CIN的患者中，65%的病变可以自行消退；20%的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变会进展。对CIN的患者可给予物理治疗。如
13、果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。,37,宫颈病变的治疗（4）,CIN应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异共同缺憾是不能保留组织标本LEEP也可用于CIN的治疗效果与物理治疗相似能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌,38,宫颈病变的治疗（5）,CIN III有45%-65%可发展为CIS或合并存在，故应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。LEEP只适于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发率仅为6%。,39,宫颈病变的治疗（
14、6）,孕期的CIN，75%可在产后半年消退，更主张保守观察。SPI可用药物治疗。若是HPV16、18型或合并CIN，或病变范围较大，或无随诊条件，应行物理治疗或LEEP。,40,宫颈病变的治疗（7）宫颈病变治疗的注意事项,依据CIN级别，明确诊疗原则，使治疗规范化。根据病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等进行综合考虑，做到治疗个体化。,41,宫颈病变的治疗（8）宫颈病变治疗的注意事项,任何级别的CIN，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊。特别是高危人群。术后3-6个月进行第一次复查，并确定日后的随诊计划。随诊应10年以上。,42,Reid阴道镜评分标准：0分,边界
15、：呈湿疣样或微小乳头样轮廓，边界模糊。边界呈云絮状或羽毛状。有锯齿样、角状病变。有卫星样病变，移行区外侧有醋酸白病变。颜色：明亮、雪白。一过性、模糊、半透明性白上皮。血管：细点状或细小镶嵌。管径细小不规、非扩张性血管环。毛细血管间距狭窄。碘试验：碘试验（），产生一种赤棕色。按以上标准（2/6）时，而碘试验（），即病变区呈芥末黄色，视为低度病变。RCI总分：02=HPV或CIN I,43,Reid阴道镜评分标准：1分,边界：病变区轮廓光滑，直而规整。边界锐利。颜色：明亮，白色程度较差。或间断呈白色。血管：应用醋酸后未见血管表面。碘试验：部分碘着色。斑驳的，龟背样表现。RCI总分：35=CIN I或CIN II,44,Reid阴道镜评分标准：2分,边界：边缘呈卷曲状，病变区域内可有上皮脱失及各种混合性病变。颜色：污浊，呈牡蛎灰色。持久性，稠密的醋酸白色。血管：细点状或大的镶嵌。个别血管扩张。毛细血管间距加宽。碘试验：按以上标准（3/6）时，而碘试验（），即病变区呈芥末黄色，视为高度病变。RCI总分：68=CIN II或CIN III,45,阴道镜检组织活检颈管诊刮,宫颈病变,细胞学,阴性,CIN I,CIN II,CIN III,重度非典型增生,原位癌,锥切或全子宫切除,LEEP,物理治疗（冷冻、电凝、激光）,定期复查,诊断结果,处理,
