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1、8,肿瘤血液科护理查房,1例急性髓细胞白血病病人护理查房 肿瘤血液科 王婷婷,目 录,白血病（leukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆 性疾病。,造血干细胞,增殖失控,分化障碍,凋亡受阻,细胞停滞在发育不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生集聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑,病因,造血干细胞,生物因素,病毒感染：成人T细胞白血病/淋巴瘤可由人类T淋巴细胞病毒I型（HTLV-I）所致,化学品接触：化学品：苯 化学药物：环磷酰胺、氯霉素、乙双吗啉等。,化学因素,遗传因素,物理因素,电离辐射：X射线、y射线、原子弹辐射,白血病患者第一代家属中白血病患者比一般人群高2.8-3.
2、0倍，比远亲高2.3倍,病因,发病率（我国）：2.76/10万恶性肿瘤死亡率：男为第六位，女为第八位。我国：急性慢性约（5.5:1），其中ANLL最多发病率：男性女性约（1.81:1），成人以ANLL多见，儿童以ALL多见,病程短,病程长,进展快,进展慢,起病缓,以较成熟幼稚细胞和成熟细胞为主,起病急,以原始和早期幼稚细胞为主,急性白血病,慢性白 血病,造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。,急性淋巴细胞白血病（ALL）,急性非淋巴细胞白血病（ANLL）,急性白血病,分类,急性非淋巴细胞白血病(A
3、NLL),Mo：急性髓细胞白血病微分化型M1：急性粒细胞白血病未分化型M2：急性粒细胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒细胞白血病M4：急性粒单核细胞白血病M5：急性单核细胞白血病M6：急性红白血病M7：急性巨核细胞白血病,M1血象,M3血象,M4血象,临床表现,起病急缓不一，急者多为高热或严重出血，缓 者常为面色苍白疲乏或轻度出血。,组织浸润,出血,发热,贫血,临床表现,贫血,常为首发症状，呈进行性加重。与正常红细胞生成减少，无效性红细胞生成，溶血、出血等因素有关。,临床表现,常为首发症状，呈进行性加重,发热,持续发热是急性白血病最常见的症状和就诊的主要原因之一。50%以上的病人以发热起病。大
4、多数发热为继发感染所致，但白血病本人也会引起发热，即肿瘤性发热,继发感染：是导致急性白血病病人死亡的最常见的原因之一。,临床表现,出血,几乎所有病人在整个病程中都有不同程度的出血。明显的出血倾向也是导致病人就医的主要原因之一。,40%病人的早期表现出血部位：皮肤瘀斑、瘀点、口鼻出血、牙龈出血、月经过多、子宫出血、眼底出血、颅内出血M3易并发DIC出血死亡率为62.24%主要原因：血小板减少、血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞的浸润对血管的损伤,临床表现,器官和组织浸润,（1）肝脾、淋巴结肿大：急淋多见（2）骨骼和关节疼痛：胸骨下端压痛对白血病有诊断意义（3）皮肤和粘膜浸润：灰蓝色斑丘疹、
5、牙龈肿胀等，急非淋（M4和M5)多见（4）中枢神经系统白血病：急淋常见，头痛、头晕、呕吐、视物模糊、颈项强直、抽搐、昏迷（5）其他部位：眼眶、心、肺、胃肠道、睾丸,诊断要点,主要根据病人有持续性发热或反复感染、进行性贫血、出血、骨关节疼痛、肝、脾、淋巴结肿大等临床特征;外周血中白细胞数增加并出现原始或幼稚细胞；骨髓增生活跃，原始细胞占有核细胞的30%以上，一般可作出 诊断。但需进一步做形态学、细胞化学、免疫学、染色体及基因查 等，以确定急性白血病的类型。,治疗要点,1、对症支持治疗1）高白细胞血症的紧急处理（白细胞淤滞症）2）防治感染：查明感染部位及病原菌3）改善贫血：维持HB80g/L4）防
6、治出血：保持血小板20109/L5）防止尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调,治疗要点,2、化学药物治疗 1）诱导缓解（起始阶段）：联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，短时间内获得CR 2）缓解后治疗：巩固与强化治疗，防止病情复发、中枢神经系统白血病的防治、造血干细胞移植,病例介绍,姓名：韩玉霞床号：27床性别：女年龄：71岁籍贯：江苏沭阳入院日期：2016-04-01主诉：急性髓细胞白血病复发化疗后6月,基本资料,病史简介,患者因“急性髓细胞白血病复发化疗后6月”入院。2014年3月份因头晕在我科确诊“急性髓细胞白血病-M4”，于2014-04-02及
7、2014-05-10在我科行HAG(高三尖1.8mgd1-8，阿糖胞苷18mgq12hd1-14，G-CSF300ugd0-14)方案化疗两疗程，后未继续化疗，未复查骨髓。2015年-03-04因血小板降低在我科查骨髓报告示：原-幼细胞占46.8%，患者白血病复发，于2015-03-20至2015-08-18在我科分别予HAG、DA、MA、EA方案化疗，复查骨髓均达CR，2015-09-18化疗后出现贫血严重，予输血治疗后好转出院，未继续来院化疗及复查骨髓。定期门诊复查血常规，2016-04-01来我院门诊查血常规示：白细胞19.1109/L，中性粒细胞4.8%，单核细胞比率17.4%，淋巴细
8、胞比率77.5%，血红蛋白103g/L，血小板35109/L。,病程中有多次输注红细胞及血小板史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,患者生于原籍，否认疫水疫区接触史，无性传染病史，婚史正常，家人体健。,否认家族遗传性疾病史 无药物过敏史,既往史,入院查体,T:36.9 P:74次/分 R：16次/分 BP:135/80mmHg 神志清，精神好，营养良好，步入病房，查体合作，轻度贫血貌。双下肢散在新鲜出血点，压之不褪色；双肺呼吸音清，双下肺可闻及湿性啰音；病程中无无畏寒、发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无鼻出血及牙龈出血，二便正常，饮食、睡眠一般；近期无体重下降。跌
9、倒坠床评分：Braden评分：,问？,诊断AL的主要检查是？该检查的护理要点有哪些？,病史演变,04-01 行骨髓穿刺术，手术顺利。04-02 遵医嘱性PICC置管（血小板35*109/L），送管困难。04-03 化验室报危急值：血小板28*109/L，查CT：两肺感染，无咳嗽、咳痰，未予特殊 处理 查骨髓象：ANLL-M4，原粒占11.5%，原幼 单占48.5%，遵医嘱予DA（柔红霉素60mgd1-3阿糖 胞苷50mg ih d1-7），方案化疗。,病史演变,骨髓象,Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义,病史演变,04-03 患者出胃肠道反应，遵医嘱胃复安肌注对症处理，后好转。04-0
10、4 患者PICC穿刺点上方，沿静脉走向出现红肿，量上臂围 正常，查B超无血栓形成，予喜辽妥局部涂抹。04-05 查血常规示：血小板22*109/L04-07 血常规示：1.9*109/L，血小板18*109/L，予申请血小板 一个治疗量输注，无输血不良反应。04-10 血常规示：白细胞1.8*109/L，HB77g/L，血小 板10*109/L，今日化疗结束，遵医嘱予输血小板一个治疗量。发生输血反应，处理如下,病史演变,病史演变,04-11 予重组人粒细胞刺激因子300ug皮下注射qd,04-17停止。04-12 查血常规示：白细胞2.0*109/L血小板4*109/L04-14 血常规示：白
11、细胞3.0*109/L血小板2*109/L，予申请 血小板一个治疗量。04-15 予血小板一个治疗量输注，无输血不良反应。04-16 血常规示：白细胞7.2*109/L，血小板,41*109/L，予申请 血小板一个治疗量。04-17 08：05测体温38.0遵医嘱予塞来昔布1粒口服，协助饮 水，复测T：37.4。,问？,接到危急值血小板28109/L，作为责任护士你该怎么做？输血反应分类及处理？,糖胞苷 有较强的骨髓抑制作用，注意预防感染。可引起阿糖胞苷综合征，表现为：发热、肌肉痛、骨痛、结膜炎和不适，常于用药后612小时开始出现，皮质醇类 激素可预防和治疗此症。柔红霉素 骨髓抑制及心脏毒性是
12、最重要的副作用。还有脱发、消化道症状如恶心、呕吐、腹泻、口腔炎：特点是溃烂区域的疼痛，在舌两侧及舌下粘膜区 域，外渗可引起局部组织坏死，需用深静脉导管输注。,问：患者此化疗方案中化疗药物的主要不良反应？,实验室检查-血常规,实验室检查-血常规,血小板及白细胞动态曲线图,血小板及白细胞动态曲线图,PICC静脉炎动态监测,PICC,骨髓抑制分度？,问？,PICC置管的常见并发症有哪些？生活注意事项有哪些？,护理,入院护理 化疗期护理 化疗后护理,护理问题,护理问题,护理问题,护理问题,护理问题,护理问题,护理问题,护理问题,护理问题,护理问题-化疗,护理问题-化疗,护理问题,护理问题,潜在并发症：PICC相关并发症 皮肤完整性受损,潜在并发症：PICC相关并发症 皮肤完整性受损,总结,随着环境恶化、食品不安全及人们所从事的职业（塑胶、油漆、印染、辐射等）防护不到位，白血病发病率呈逐年上升趋势，急性白血病发病后不治疗，一般中位生存期在3个月左右，短者数天可死亡，死亡原因大部分：出血、感染，很少死于白血病本身。随着治疗进展，急性白血病缓解率和生存率大大提高。急淋1-9岁WBC100109/L急性白血病病人，预后不良。急非淋亚型M3若能避免早期死亡，预后良好，多可治愈。,
