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1、ICU常用药物应用时注 意 事 项,浙江大学医学院附属第一医院徐 林 珍,一:常用血管活性药物应用时的注 意 事 项(一)给药途径问题,外周静脉给药 中心静脉给药 骨髓输注：适用于6岁以下儿童 气管内用药：如肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮,(二)、持续应用在监护治疗中注意的问题,保证给药剂量的准确性 配制时，正确选择稀释液。认真执行交接班制度，定期核查输入速度。持续静注给药以使用单独静脉通路为宜，输 液泵 体重3ug/kg.min控制输液速度mlh 输液泵药量给药后，要严密观察患者的用药反应。需血药浓度监测者，取血标本时应避开正在给药的静脉。必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活性药物在酸性环
2、境下（ph73）均不能发挥应有作用。,(三)具体血管活性药物肾上腺素(1mg支)0.052ug(kgmin)能增加周围血管阻力，包括皮肤、内脏和肾血管收缩，保证心、脑血供。经中心静脉导管使用；副作用有心动过速、高血压，可逆转奎尼丁和胺碘酮对有效不应期的作用，全身感染患者需用较大剂量。使细颤变为粗颤，提高除颤效果。瞳孔变大。常用于心跳骤停,严重低血压.,异丙肾上腺素(1mg支)1l0ugmin急性心肌梗死慎用；有明显心律失常及心动过速和低血压倾向。主要用于AVB,心动过缓去甲肾上腺素 220ugmin 经中心静脉导管使用；具强大的a肾上腺素能作用；漏入血管外可致局部组织坏死；需要时可大剂量使用。
3、最近几年小剂量用于感染性休克,胺碘酮(150mg支)5ug(kgmin)，一天用量800 2000 mg，每支150 mg，稀释到20ml，静推时间需要20分钟,经中心静脉导管使用。各种室上性与室性快速性心律失常。心外毒性:最严重为肺纤维化，可致死亡；转氨酶升高，偶致肝硬化；光过敏，角膜微粒沉着；胃肠道反应；甲亢与甲减；心脏方面：心动过缓，室性快速性心律失常加重（有时发生尖端扭转型室带），充血性心力衰竭加重。,米力农(5mg支)50ugkg(10min)0.251ug(kgmin)增加心肌收缩力、扩张外周血管。肾衰患者必须调整剂量；可加重室性心律失常和心绞痛,多巴酚丁胺（独步催）220ug(k
4、gmin)具有增强心肌收缩力、增加心输的作用。为非洋地黄类正性肌力药物。对外周血管阻力没有影响；半衰期23min；可出现心动过速及心律失常；特发性肥大性主动脉下狭窄者禁用；急性心肌梗死者慎用。,间羟胺(10mg支)0.67.0ug(kgmin临床效应取决于剂量。20ug kgmin时，肾上腺素能效应占优势，经中心静脉导管使用，可增强膈肌张力和血流 按升压需要调节静脉输注速度。可致心动过速。能显著减少肾脏血流量。,多巴胺 250ug(kgmin)临床效应取决于剂量。5 ug(kgmin)，颅内血管、冠状动脉、肠系膜动脉、肾动脉扩张，20 ug(kgmin)时，a肾上腺素能效应占优势，经中心静脉导
5、管使用，可增强膈肌张力和血流。,硝酸甘油550ugmin硝酸甘油作用是松弛平滑肌，以对血管平滑肌的作用最显著。最小有效量的硝酸甘油即可明显扩张静脉血管，特别是较大的静脉血管，从而减少回心血量，降低了心脏的前负荷，选择性扩张较大的心外膜血管，由于硝酸甘油扩张了体循环血管及冠状血管，降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注，,降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 每510min增加剂量5l0ugmin直到出现理想作用；可导致心动过速和低血压。,使用硝酸甘油注意事项：1 AMI早期治疗不用长效制剂，可以舌下含化硝酸甘油或使用贴剂。舌下含服剂量为 0.5
6、mg，1-2min起效，疗效可维持20-30min，半衰期为2-4min。2 血液动力学监测：尤其是血压和心率。3 注意硝酸甘油耐受。静脉滴注24小时，约有50%发生耐药，48小时后绝大多数耐药；24小时持续用硝酸甘油皮肤贴膜，第2天其治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式也可在几天或12周内出现有效作用减退等现象。4 硝酸甘油可降低对肝素敏感性，要增加肝素剂量以达到抗凝，终止硝酸甘油时，先停用或减少肝素剂量，以免增加出血危险性。5 硝酸甘油簿膜写明时间,呋塞米(20mg支)0.51.5mgkg(12min内)0.10.4mg(kgh)(4mgmin)大剂量可导致电解质紊乱(Na+，K+，Ca2
7、+，CI-，Mg2+)及耳毒性，尤其是肾衰或应用氨基糖苷类药物的患者。干扰比色法肌酐测定。,利多卡因 主要用于室性心律失常。首次剂量12mgkg，20分后可重复用，第一个小时可用300 mg，24小时总量小于1000 mg。血浆有效浓度26ngml；血浆浓度9ngml中毒，中毒无特殊药物对抗。输注速度5mgmin可致癫痫、惊厥、木僵及负性肌力作用。肝功能障碍、慢性心衰、休克或应用西咪替丁的患者半衰期延长。,硫酸镁(2.5g支)1 2g(15min)1.22.5gh，用于惊厥而非慢性低镁血症的剂量，顽过性低血钾，尖端扭转性室速。1g为8mEq。血清浓度4mEqL可致深腱反射抑制，810mEqL可
8、致四肢软弱、呼吸抑制和低血压。极度高镁血症可致房室传导阻滞和心跳骤停；静注葡萄糖酸钙可对抗致死性呼吸抑制效应。,硫酸吗啡(10mg支)0.03-0.2mgkg 0.05-0.3mg(kgh)用于人机对抗、疼痛、心衰。直接抑制延髓呼吸中枢；呼吸功能不全和胃肠疾病患者慎用；有负性变时作用，增加低血压危险性（组织胺释放增加）。,尼莫通:0.5ug(kgmin)主要成分尼莫地平,使用特殊输液装置(可与PVC输液管结合)；不能与碱性药物同一通路。增加低血压的危险性；避光冷藏保存；肝功能衰竭患者必须减量。副作用:心率加快,脸色潮红,低血压。,硝普钠:05l0ug(kgmin)主要用于急性左心衰和高血压危象
9、,可迅速减低心脏的前后负荷，缓解心衰症状。性质不稳定，在体内半衰期仅数分钟，静脉滴注一停，药物很快被代谢，作用迅速消失。在肝脏中形成最终产物硫氰酸盐，由肾排出，肾功能正常者疏氰酸盐排泄时间约为3天。长期使用时，应当监测血氰化物浓度并保持其低于10mgd1在电解质溶液内输注可致沉淀，因此稀释必须为葡萄糖,见光分解需避光；必须监测血压以免低血压；可致血小板功能障碍；不能使用已褪色的药液。,维拉帕米（verapamil）(5mg/支)1 5ug/(kg.min)主要降低窦房结传导和自主性，增加房室结不应期。各种折返性室上性心动过速，预激综合征利用房室结作为通道的房室折返性心动过速；心房扑动与颤动时减
10、慢心室率；某些特殊类型室速.,维拉帕米心脏方面：已应用阻滞剂或有血流动力学障碍者应用时易引起低血压、心动过缓、AVB、心搏停顿；可能使慢性心衰加重；肝肾功能受损患者慎用；偶有肝毒性，提高地高辛血浓度；禁用于：严重心力衰竭、-AVB、严重窦房结病变、室性心动过速、心源性休克以及其低血压状态.,开搏通 改善血流动力学，直接扩张血管；降低肾素、Ang及醛固酮水平，间接抑制交感神经活性；纠正低钾、低镁，降低室性心律失常危险，减少心脏猝死(SCD)：逆转心室重构，阻止心室扩大；ACE抑制剂广泛用于治疗CHF和高血压。服用从小剂量开始（6.25mg）TiD。副作用：WBC蛋白尿、咳嗽。,受体阻滞剂普萘洛尔
11、(心得安)lmgkg 38mgh具有负性变时效应，不宜用于哮喘、COPD及慢性心衰患者；可掩盖低血糖，过量可用异丙肾上腺素和(或)胰高血糖素治疗。艾司洛尔（200mg支）50200ugkgmin起效快，作用持续时间30min；作用是减慢心率和扩张外周血管。经中心静脉导管使用；负荷量后可出现低血压；可用于COPD患者。主要用于CABG术后心率偏快而血压有偏高的病人(减轻心脏后负荷)。,。,培他洛克 5mg支起效快，静脉注射510mg5min.若静脉用受体阻滞剂导致不良反应，如A-VB、严重心动过缓或低血压时，可通过滴注受体激动剂(异丙肾上腺素5g/min)，迅速予以纠正,受体阻滞剂 1 AMI治
12、疗的建议：梗死发作12小时内，并且无受体阻滞剂治疗的禁忌证，无论是否同时做溶栓治疗或直接PTCA。无ST段抬高的AMI。2 急诊搭桥手术(CABG)后，减慢心率，减轻心脏后负荷。3 受体阻滞剂使用剂量：梗死后最初几小时即可静脉注射培他洛克510mg，可减少未溶栓病人梗死范围和相关并发症的发生率，也可降低溶栓病人的再梗死率。,.3 受体阻滞剂的禁忌证心率0.24秒；二度或三度A-VB；中、重度心衰；末梢循环灌注不良；严重周围血管病；严重阻塞性肺病；哮喘病史；胰岛素依赖性糖尿病。,地高辛为唯一可以长程服用的强心药。地高辛为迄今唯一被证明既能改善症状又不增加死亡危险的强心剂，地高辛对病死率呈中性作用
13、。能改善血流动力学，提高LVEF，提高运动耐量，缓解症状；,西地兰 负荷剂量：成人小于1.2mg/d治疗心肌收缩力减小引起的心衰，如室上性心动过速、房扑、房颤。过量可有恶心、呕吐、食欲不振、心动过缓、心律失常，频发室性早搏等中毒现象。禁与任何药物混合使用，禁与钙剂同用。房室传导阻滞，特发性肥大性主动脉下狭窄者，肥厚性梗阻心肌病禁用；急性心肌梗死者慎用。血钾要求在3.5mEq/L以上。地高辛浓度监测。,碳酸氢钠 复苏时一般先给5碳酸氢钠5mlkg，必要时10分钟重复1次。根据血气补碱mmol=-碱剩余*0.3*kg。换成ml（全量）=碱剩余*0.3*kg 0.6一般使PH达到7.2即可。高碳酸血
14、症，用量过大易引起血渗透压升高，高钠血症和代谢性碱中毒。禁与酸性药物配伍。对皮肤有刺激，低血钾伴二氧化碳潴留者慎用，临床上宁酸勿碱。,阿托品成人静滴：每次052mgkg，每1020分钟重复1次，至末梢循环改善为止。治疗严重窦性心动过缓，尤其是迷走神经对心脏的抑制。主要用于有机磷农药中毒。禁与多巴酚丁胺、碳酸氢钠、吗啡、戊巴比妥、芬太尼配用。心律失常，常发生在用药后2分钟，多为房室分离，脑损伤婴儿可有发热、腹胀、食物返流、瞳孔散大、睫状肌麻痹。青光眼禁用。停药时逐渐减量。,心律平 成人静注：每次70mg 35分钟注入。适用于窦性和室上性心动过速、预激综合征、电转复律后室颤等。还可用于局部缺血性和
15、难治性心律失常。起效快，作用时间短。不良反应主要有口干、舌麻。严重心力衰竭、心源性休克禁用。,氯化钙 减慢窦房结节律和房室传导，心肌收缩力加强。10%氯化钙10ml（含元素钙272mg）10%葡萄糖酸钙10ml（含元素钙93mg）,尖端扭转型室速治疗 1 硫酸镁：1 2g(15min)稀释后静脉注射硫酸镁改变钾离子的分布，镁离子能抑制异位兴奋点。极度高镁血症可致房室传导阻滞和心跳骤停。1g为8mEq。血清浓度4mEqL可致深腱反射抑制，810mEqL可致四肢软弱、呼吸抑制和低血压。静注葡萄糖酸钙可对抗致死性呼吸抑制效应。2 氯化钾 3 临时起搏4 利多卡因5 若尖端扭转型室速在发作前，患者心率
16、不快者用异丙肾上腺素提高心率，若尖端扭转型室速在发作前，心率快者在用艾司洛尔,纳络酮 静脉注射，维持量为5ugkgmin心跳骤停时2mgkgh，半衰期仅3040min。为吗啡受体拮抗剂。适用于阿片类药物引起的呼吸抑制，用于术中、术后催醒、酒精中毒、安眠药中毒、逆转脑缺血引起的神经功能障碍（心跳骤停往往继发各种应急，伴有-内啡肽的释放增加）无明显副作用。,右旋糖酐 每克可增加血容量15ml，因此能降低血液的粘稠度，减少红细胞凝集，以改善微循环血流，无营养价值。中分子右旋糖酐(6 7万、6%）维持时间 6-12小时，低分子右旋糖酐(2 4万、10%）维持时间1.5小时，24小时用量多限于1000m
17、l。血小板减少和有出血倾向者不用，少尿者慎用。它覆盖血小板和血管壁，不能释放凝血活酶而引起出血。低分子右旋糖酐能进入肾小管细胞，使肾小管堵塞而发生肾功能衰竭。,贺斯(万文),分子量为20万，目前临床用6%浓度，主要用于低血容量性休克。初期10-20ml速度略慢，以观察有无过敏，如无特殊500 ml可在15-30分钟内输完。24小时用量可答2000ml。维持时间达8小时。血小板减少和有出血倾向者可用.贺斯禁忌症（1）充血性心力衰竭（2）严 重肾功能衰竭,白蛋白成人白蛋白总量为125g，其中40%在血管内，60%在血管外。正常人的血清白蛋白为35-50g L.输注1g白蛋白可产生6mmHg的渗透压
18、，增加微循环血量13-24ml，白蛋白从组织间隙吸水到血循环中来，降低血液的粘稠度，以改善微循环，减少Dic的发生。,ICU常用抗凝药物应用时应注意 问题一；肝素:抑止凝血酶,抑止血小板聚集.肝素半衰期随剂量而有所变化,100u/kg肝素使用时半衰期为1h.400u/kg肝素使用半衰期为1.5-2h.肝素分子量大,不能通过胎盘也不能进入乳汁,因此,孕妇可以用肝素抗凝.肝素用量过大引起出血用鱼精蛋白对抗.根据ACT或DIC全套,二:华佛林主要使凝血因子合成减少,对血小板无作用.检测PT,正常11-14.口服华佛林抗凝使PT保持在正常值的1.5-2.5倍.影响PT的食物,使PT缩短有下列几种:1)
19、鱼.鱼油 2)花菜 3)蛋黄 4)乳酪 5)卷心菜6)番茄 7)肝 8)生脉饮华佛林会致胎儿畸形:早产,流产,死胎(华佛林能通过胎盘和乳汁),鱼精蛋白稀释剂:1)NS 2)GS 3)林格氏液鱼精蛋白使用时速度不能太快,会引起血管扩张血压下降,胸闷气促,甚至心跳停止鱼精蛋白1mg对抗肝素100u(常规情况下),ICU常用镇静剂应用时注意 问题,镇静剂当中对循环影响最小的镇静剂为芬太尼度冷丁最容易成瘾要从中心管道进的镇静剂为异丙芬稀释剂要用糖的镇静剂为异丙芬作用时间最短暂的为异丙芬,一般停药后10分钟就失去作用吗啡用的最多,镇静剂药物应用的监测 包括氧合、通气、循环和体温的监测。镇静水平的监测，理想的镇静水平为35分。,评分 意识状态 标准1 清醒 焦虑不安或不安静2 清醒 平静合作，定向力好3 嗜睡 对指令有反应4 入睡 反应灵敏5 入睡 反应迟钝6 深睡 无反应,镇静剂药物应用的监测,
