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1、德尔格医疗设备(上海)有限公司华东一区李清Tel:15000957960,德尔格 Evita 4 呼吸机,临床实用培训讲义,目 录,准备工作与开机呼吸模式的选择面板操作及报警处理通气监测和评估呼吸机的保养和消毒,呼气管道 湿化器气源电源,机械通气必备部件,病人体位准备 保持头高位,智能化参数设置,成人:100-2000 ml(10-100 kg)儿童:20-300 ml(3-15 kg),目 录,准备工作与开机呼吸模式的选择面板操作及报警处理通气监测和评估呼吸机的保养和消毒,呼吸机正压通气设置的常用术语,潮气量 VT,吸气时间 Tinsp,呼吸频率 f,呼气末正压 PEEP,吸氧浓度 FiO2
2、,吸气触发Trigger,吸气压力 Pinsp,压力支持PSV/ASB,吸气流速Flow,自动流量AutoFlow,吸呼比 I:E,压力限制 Pmax,压力上升时间Ramp,机械通气的参数设置,通气压力：连接管路近患者端的压力，其代表大气道的压力峰压：包括克服气道黏性阻力和胸肺弹性阻力两部分的压力(40cmH2O)平台压（最大肺泡内压,35cmH2O)呼气末压（PEEP）:大气道的呼气末压力(15cmH2O),潮气量(515ml/kg)定容型通气，潮气量是预设值，而压力型通气是因变量,呼吸频率(1220bpm)预设频率和实测频率,吸气时间(0.81.2s)和吸呼气时间比(1:1.52)吸气时间
3、包括送气时间和屏气时间,吸气流速(40100lpm)峰流速和平均流速平均流速送气时间潮气量,潮气量,610ml/kg（理想体重）ARDS的病人潮气量为6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮气量为68ml/kg 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg 若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）,呼吸频率,呼吸频率潮气量分钟通气量（理想状态）设定次数为1215/min，分钟通气量达710L/min 调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2 避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP 由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（10L/min）,吸呼（IE
4、）比,吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式 呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 呼气时间通常应比吸气时间长（如IE为12）延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2,吸气流速,容量控制/辅助通气时 如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分 如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要 根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至40100升/分 压力控制通气时 由预设压力水平和病人吸气力量共同决定 最大吸气流速受呼吸机性能的限制,强大的功能 通气技术,支持各个模式的完整治疗措施,容量控制/支持CMV/IPPV AC/IPPV assis
5、tSIMV PS/ASBMMV PS/ASB,压力控制/支持BIPAPTMBIPAP assistAPRVBIPAPTM/ASB,自主呼吸并有压力支持 CPAP PS/ASB,AutoFlow,ATC,ILV,可配置的窒息通气,设置参数:Vt Ti f Flow FiO2 PEEP Trigger,IPPVAssist/AC（间歇正压通气）,所有呼吸参数都由呼吸机控制潮气量恒定吸气流速恒定吸气时间恒定,3,IPPV/AC（间歇正压通气）,适应症:,容量控制策略IPPV（间歇正压通气）,急性呼衰 休克 术后恢复 感染性肺炎 败血症。缓解呼吸肌疲劳有效改善通气,IPPVAssist/AC（辅助控制
6、通气）,优点:保证最小MV 保证最小Vt 病人触发 病人可控制部分呼吸频率缺点:易造成呼吸碱中毒 气道阻力增高,顺应性下降 易造成肺损伤 易产生人机对抗.,使用呼吸机 之 通气模式,设置特点:Vt Ti f Flow Trigger FiO2 PEEP Ramp ASB,部分控制通气，部分自主通气,容量控制策略SIMV（同步间歇指令通气）,SIMV（同步间歇指令通气）,容量控制策略SIMV（同步间歇指令通气）,应用原则：是目前临床应用最多的模式之一SIMV呼吸频率设置高时就是IPPV一旦自主呼吸明显恢复，及早改用完全性自主呼吸模式,容量控制策略SIMV（同步间歇指令通气）,优点:减少人机对抗
7、病人舒适 维持呼吸肌肉的力量 减少血流通气比例失调 减少平均气道压力缺点:解决不了人机对抗,人机对抗,人机对抗-焦虑-耗氧-肌肉疲劳,呆板的阀门设计无法解决人机对抗问题固定的流量与病人的流量和容量需求不同步自主呼吸对于关闭的阀门是一种无效的抗争频繁的人机对抗不能很好通气,传统容量控制通气模式的人机对抗,人机对抗咳嗽干扰通气,镇静.通气时间延长，肺损伤加重,IPPV,PCV,pmax,pmax,传统通气模式,自主呼吸和控制通气,Personal communication by J.Rathgeber,自主呼吸病人,以膈肌运动为主,肺下部通气多,符合生理情况,镇静后控制通气病人,膈肌麻痹,肺上部
8、通气多,不符合生理,自主通气优于控制通气,自主呼吸的通气/血流比值更符合生理状况,Froese AB.Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man.Anesthesiology 1974;41:242-255,自主呼吸,控制机械通气,混合性的通气模式,自主呼吸,机械通气,两者应该有效的相结合,保留自主呼吸通气更接近病人生理，变得更容易由于塌陷肺的复张而减少分流的发生胸腔负压的改善，更好的静脉回流呼吸肌得到锻炼，减少呼吸肌萎缩的发生人机配合改善，无需肌松剂更少镇静更快脱机,Drger的开放通气策略,Dr
9、ger的开放通气策略,开放的通气系统能保留病人自主呼吸,传统的通气系统吸气阀和呼气阀关闭,开放的通气系统吸气阀和呼气阀平滑的控制,保留了PCV压力控制的优势,结合了CPAP保留自主呼吸的特点,双水平正压通气模式(BIPAP),自主呼吸改善气体分布从上机到脱机由一个通气模式来实现,PCV,自主呼吸,BIPAP,在两个压力水平都允许病人有自主呼吸的压力控制通气,BIPAPTM,BIPAP used under licence,BIPAP 特点,BIPAP,BIPAP特点（1）：万能通气模式,随着参数调节和自主呼吸变化可表现为压力控制通气，间歇指令通气，气道压力释放通气，持续气道正压等。,BIPAP
10、特点（1）：万能通气模式,PCV-BIPAP:为时间循环压力控制通气，没有自主呼吸。IMVBIPAP：若呼吸频率较慢，自主呼吸仅在低压水平出现Genuine BIPAP:若自主呼吸同时在高低压水平出现Pure CPAP：“超大”BIPAP,high=Plow,-压力控制模式-用于没有自主呼吸活动的病人的指令性通气,BIPAPPCV,在两个压力水平上均能自主呼吸 随时都能吸气和呼气 自主呼吸空间,自主呼吸,自主呼吸,-可进行自发呼吸 触发（Trigger）同步 BIPAP-breath 或高于CPAP水平的 PS或无 PS-设置：FiO2,pinsp,f,tinsp,CPAP(PEEP),PS-
11、level,Ramp-附加设置：ATC,Apnoe ventilation,Flow trigger,Genuine-BIPAP 双水平气道正压,BIPAP/ASB 双水平气道正压,在两个压力水平上均能自主呼吸 随时都能吸气和呼气 自主呼吸空间 在CPAP上可加压力支持,BIPAP，BIPAP/ASB,BIPAP的特点（2）：全程支持自主呼吸,双水平持续气流的提供及“伺服阀的灵活开放，不仅允许自主呼吸在呼气相存在，而且在吸气相也允许自主呼吸存在。如自主吸气，则部分持续气流随吸气进入患者肺泡，而气道压力基本不变;如出现自主呼气，呼出气流迅速经呼气阀排出，不会出现气道压力的显著增高。,开放的通气系
12、统吸气阀和呼气阀平滑的控制,触发2,触发1,触发窗1,触发窗2,与患者同步的吸气和呼气,弹性时间控制,BIPAP的特点（3）：双触发,BIPAP 参数的设置及调节,BIPAP（双相正压通气模式）,设置特点：PinspTifPEEP ASB/PSVRampFiO2Trigger,使用呼吸机 之 通气模式,适应症:ARDSCOPD术后恢复肺不张肺炎休克败血症。,BIPAP（双相正压通气模式）,使用呼吸机 之 通气模式,BIPAP的参数设置,起始应用的设置：由容量通气转为BIPAP时，其平台压可作为选择Phigh的基础值，Plow由PEEP决定；Thigh=TinspFreq=FreqPS为Plow
13、上的设定，一般PSPhighFiO2,Evita 呼吸机中IPPV和BIPAP的参数设置,BIPAP的参数设置,机械通气时参数的调节,改善氧合：可通过提高平均气道压来改善低氧血症。有两种方法：等方向改善上下压力水平，但压差不变。延长Thigh,缩短Tlow相同时间，但Freq不变。,应用BIPAP改善氧合(氧合失败),增加吸气压力和PEEP,增加吸呼比,机械通气时参数的调节,当患者通气不足时，可通过以下两种方法增加肺通气：增加高压与低压的压差来增加Vt;增加Freq，但I:E保持不变。,应用BIPAP提高通气量(通气失败),增加吸气压力,增加吸呼频率,机械通气时参数的调节,在过度通气或有低碳酸
14、血症时，可采用以下方法调节：降低高压与低压的压差，从而减少Vt；减少Freq，但I:E保持不变。,Hormann等的BIPAP脱机程序，第一部分,将吸氧浓度降至50%以下,减少吸呼比，直至吸气时间短于呼气时间,逐渐降低PEEP到7-9mbar同时平行减低通气压力,Hormann等的BIPAP脱机程序，第二部分,将压力差降至8-12mbar,呼吸频率减少至8-9bpm然后减少吸呼比到1:3，呼吸频率到4bpm,降低Pinsp增加PEEP，直至Pinsp=PEEP=Pmean,17,8,5,15,总之，BIPAP允许自主呼吸在两个水平上随意发生，没有人机对抗，与PSV合用在低压水平支持通气进一步减
15、少呼吸功。因此，BIPAP既不是单一通气模式，也不同与BiPAP呼吸机（无创通气）,BIPAP,Autoflow(自动流量功能),传统的容量控制通气与压力通气的完美结合实现了容量通气中的开放通气功能，保留了病人的自主呼吸,AutoFlow(自动流量)定容通气的革命,Autoflow(自动流量功能),Autoflow高级的闭环控制系统 Autoflow是对Draeger呼吸机所有定容通气模式新的补充只需设置更少的参数，简化了操作和培训。解决人机对抗的问题，提供了更广泛的治疗应用，给病人带来更多益处。,Autoflow(自动流量功能)开放通气理念,实时监测病人顺应性，反馈调节送气压力，保证以最小的
16、压力输送预定潮气量AutoFlow 在未改变模式的情况下，克服了传统VCV的缺陷,结合压力通气的优势AutoFlow可应用于 IPPV、SIMV、MMV，减少了气道峰压在任何时刻都允许自主呼吸的存在,自动调节压力水平保证预定潮气量输送减少气压伤发生,Autoflow(自动流量功能)开放通气理念,容量保证情况下，自动压力调节,Autoflow(自动流量功能)顺应性变化,Autoflow的设置,目 录,准备工作呼吸模式的选择面板操作及报警处理通气监测和评估呼吸机的保养和消毒,帮助信息,功能区,治疗用硬键智能吸痰;智能雾化;吸气保持;呼气保持,Evita 4 方便临床,状态,帮助信息,警告,用户信息
17、,Evita 4操作简便 简明的屏幕,曲线和测定值,触摸键构成的参数和模式设定,常见报警原因及处理,报警设置,Vti 送气潮气量高限报警并停止送气，防止容量伤,MV 分钟通气量Fspn 自主呼吸频率VTi 送气潮气量报警Paw 气道高压报警TApnoea 窒息时间报警,常见报警处理,“供气,供氧压力过低/过高”气源供应问题：呼吸机正常工作压力是3-6 Bar低于或者高于会造成压力报警检查空压泵的过滤膜是否堵住反复报警要检修,常见报警处理,“气道压力高”压力报警限超过报警限检查呼吸机连接原因：管道纽结气道堵塞病人顺应性和阻力变化,常见报警处理,“气道压力低”漏气检查呼吸机管路 呼吸机潮气量减少
18、VteVti,常见漏气原因,呼气阀松动,湿化罐漏气,积水杯未旋紧,常见报警处理,“分钟通气量高或低”超过或低于MV报警上/下限分钟通气量高设置和报警不匹配，流量传感器重新定标分钟通气量低泄漏气道堵塞，痰液堵塞 病人变化,目 录,准备工作呼吸模式的选择面板操作及报警处理通气监测和评估呼吸机的保养和消毒,方便临床 完整的通气监测,除了显示预设的大监测值外,Evita4还可完整显示所有的通气监测值,波形监测,Volume oriented,Curve,Volume oriented,区分通气模式了解基本概念了解患者基本信息了解参数设置是否合理了解呼吸机的工作状态,区分通气模式,吸气开始呼气结束,呼吸
19、周期,呼吸周期,1呼气+1 吸气=1 呼吸周期,了解基本概念,吸气时间 呼气时间 吸呼比,了解基本信息,Ppeak Pplat PmeanFlowVtI:E,了解参数设置是否合理,何种情况会引起右图的变化：在呼气开始前送气流量不到零；原因：由于限压，使流量不再恒定；以压力为目标送气时，流量和容量可能受影响。,处理可将吸气时间延长,何种情况会引起右图的变化：在吸气开始前呼气流量不到零；原因：呼气时间不够，病人没有把残气呼完；多余容量残留在肺中，产生潴留和PEEPi,处理延长呼气时间缓解气道阻塞,了解参数设置是否合理,了解呼吸机的工作状态,图36所示呼气末曲线不能回复到基线0,(A),泄露！,呼吸
20、环放大环至全屏,游标显示环的数值环可以被冻结以便于分析 设置参考环以便比较环和通气参数可同时显示，方便分析,脱机参数:-浅快呼吸指数 RSB=f/Vt-最大吸气负压NIF-Vt ASB=在一个压力支持通气周期中吸入的潮气量,记录本所有报警和相关设置均记入记录本中,强大的诊断工具,方便临床 参数的趋势图,Evita4可以预设并储存8个参数的趋势图时间长达24小时,口腔闭合压 Occlusion Pressure（P0.1）,在自主呼吸时，闭合吸气前0.1秒引起的口腔气道压力负值P0.1反映呼吸中枢驱动功能。数值大小提示呼吸疲劳程度，提示是否准备脱机正常肺自主呼吸时，正常值是-2.0-4.0 mm
21、Hg。无数值反应提示无足够自主呼吸能力,进行测量的最佳时机？,指令控制通气当病人进行指令通气时，往往需要依赖呼吸机进行通气，此时很难脱机。此时不建议P0.1的测量，因为指令通气没有为病人呼吸肌肉的锻炼提供条件。,自主开放通气当病人自主呼吸时，监测P0.1可以帮助医生判断脱机进程可以帮助我们判断病人处于正常呼吸状态还是呼吸驱动过高状态象ASB、BIPAP、SIMV autoflow 这样的模式下可以很好的支持病人自主呼吸，建议首选P0.1监测,*-0.7 mbar*中枢驱动过少，将导致通气不足，高碳酸血症*仍需住院,*-6.0 mbar病人处于高应激状态，有可能高CO2血症，败血症呼吸肌不能持久
22、*仍需住院,医生诊断工具,控制通气,有自主呼吸能力时,*-3.0 mbar*呼吸能力改善*可以出院,(could climb a mountain),patient is weak,patient is weak,P0.1临床使用,P0.1临床使用,Herrera等以气道闭合压0.41 kPa作为预示撤机失败的参考值 Sassoon C S等研究提示COPD患者气道闭合压.kPa时预示撤机失败Vallverdu等认为气道闭合压0.44 kPa时预示撤机失败,Mouth occlusion pressure(P.1)in acute respiratory failure.Herrera M,B
23、lasco J,Venegas J,et alIntensive Care Med,1985,11:134-39.,Airway occlusion pressure:an important indicator for successful weaning in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Sassoon C S,Mahutte C K.Am Rev Respir Dis,1987,135:107-113,Clinical characteristics,respiratory functional paramete
24、rs,and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation.Vallverdu I,Calaf N,Subirana M,et al.Am J Respir Crit Care Med，1998,158(6):1855-1862.,RSB(浅快呼吸指数),RSB=fspont(1/min)/Vt较低的RSB指数，脱机成功率越高RSB100 脱机失败率95%,NIF(最大吸气负压),测量呼气之后的最大吸气负压NIF-30 脱机成功率较高,目 录,准备工作呼吸模式的选择面板操作及报警处理通气监测和评估呼吸机的保养和消毒,流量传感器的拆装,Flow sensor,流量传感器的杀菌消毒,70%酒精中浸泡约一小时在空气中彻底凉干不要用高压锅或蒸气消毒,呼吸机管路部件的消毒,通气软管、储水器及Y-型管在高温消毒（93摄氏度/10分钟）或2%戊二醛浸泡消毒，清洗晾干134摄氏度蒸汽消毒灭菌不可用含氯消毒剂过氧化物类消毒剂苯酚类消毒剂强有机酸,Evita 4冷却空气过滤网,每4个星期用温水清洗，晾干每年更换,定期清洗空压泵过滤网,谢谢大家.,
