急诊胸痛的诊断思路.ppt

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1、,急诊胸痛的诊断思路,急诊常见的高危胸痛,高危缺血性疼痛：急性冠脉综合征高危非缺血性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,2/12/2023,2/12/2023,2009年北京急诊胸痛注册研究,急诊患者入选病例：5666例胸痛患者站入选病例：4%,2/12/2023,其他：院外死亡、再次入院和失访等可能为漏误诊的情况,2/12/2023,目前我国ACS治疗存在的不足,一、患者求治延迟明显二、诊断流程不规范三、治疗欠规范 四、ACS患者临床预后差,2/12/2023,急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS,EMS:12导联心电图，12导联无限心电传输系统；吸氧，监测血压；建立静脉通络；嚼服阿司匹林

2、300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mg,ST段抬高或新发LBBB,按照STEMI救治流程操作,是否濒死,急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联心电图（如无）；抽血检测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血橡,是,否,心肺复苏,生命体征稳定,否,是,症状提示为ACS,高级生命支持,是,否,非ACS胸痛,见ACS救治流程,危及生命的胸痛（心率110次/min，血压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷,胸痛观察6-8小时,否,高血压伴休克体征、撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg以上，或下肢血压教上肢血压低10mmHg,呼吸困难，严重性低氧血症，低血压，右室负荷重、晕厥,呼吸困难，

3、一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸,症状提示心包填,病毒感染：带状疱疹；骨骼肌肉疾病，肋间神经炎、胸大肌纤维炎、肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等；呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等；胃肠道疾病：胃食管反流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔、食管癌等；精神障碍：惊恐发作,相关科室会诊,转诊或出院,是,心脏超声筛查，主动脉CT或MRI检查,是,降压、控制心率、手术，收入院,心脏超声筛查，肺动脉CT或肺灌注显现,是,抗凝，评估溶栓指征，收入院,胸腔闭式引流,是,收入院,超声心动图提示大量心包积液,是,心包穿刺引流，收入CCU,2/12/2023,急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS,EMS:12导联心电图，1

4、2导联无限心电传输系统；吸氧，监测血压；建立静脉通络；嚼服阿司匹林300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mg,ST段抬高或新发LBBB,按照STEMI救治流程操作,是否濒死,急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联心电图（如无）；抽血检测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血橡,是,否,心肺复苏,生命体征稳定,否,是,症状提示为ACS,高级生命支持,高血压伴休克体征、撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg以上，或下肢血压教上肢血压低10mmHg,心脏超声筛查，主动脉CT或MRI检查,降压、控制心率、手术，收入院,收入院,症状提示ACS,是,否,非ACS胸痛,见ACS救治流程,危及生命的胸痛（

5、心率110次/min，血压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷,胸痛观察6-8小时,否,呼吸困难，严重性低氧血症，低血压，右室负荷重、晕厥,呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸,症状提示心包填,1、病毒感染：带状疱疹；2、骨骼肌肉疾病：肋间神经炎、胸大肌纤维炎、肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等；3、呼吸系统疾病：胸膜炎，肺等；4、胃肠道疾病：胃食管反流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔、食管癌等；5、精神障碍：惊恐发作,相关科室会诊,转诊或出院,是,是,心脏超声筛查，肺动脉CT或肺灌注显现,是,抗凝，评估溶栓指征，收入院,胸腔闭式引流,是,超声心动图提示大量心包积液,是,心包穿

6、刺引流，收入CCU,2/12/2023,呼叫EMS或直接急诊就诊,EMS和急诊室首先处理如下:备12导联心电图和12导联无限心电传输系统；10min完成心电图，心肌标志物检查；监测血压、心率；吸氧；建立静脉通络；嚼服阿司匹林300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mg,ST段抬高/新发LBBB，心肌标志物阳性，就诊STEMI,胸痛5min,或含服NTG1片无效,收入院，按照UA/NSTEMI处理,是,否,能做PCI医院，且D2B时间90min，可行直接PCI治疗,溶栓，Door-ti-needle时间30min,预计D2B时间90min，首选能做PCI医院,ST段下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙

7、蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI,不能做PCI医院,出现胸痛或心前区不适，疑似ACS,预计D2B时间90min，建议就近选择医院,患者具有高危特征，胸痛发作3h后就诊，出血高危患者，预后转院D2B时间90min，,无溶栓禁忌,具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI,2/12/2023,急性非创伤性胸痛诊治规范流程,第一步 评估病情和稳定生命体征。第二步 根据症状、心电图和心肌生化标 志物明确诊断ACS第三步 经上述检查，未发现明确病因，症状怀疑为ACS，进入ACS筛查 流程。,2/12/2023,第一步 评估病情和稳定生命征,1、如果患者存在危及生命的症状和体征包括突发晕厥和呼吸困

8、难，血压100次/min，双肺罗音，立即建立静脉通络和吸氧等，稳定生命体征。2、10min内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系，双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音，双上肢血压是否一致、心音是否可以听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。3、了解病史（包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、糖尿病和高血压史、既往药物治疗史）。4、尽快完善血气分析、心肌标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查。5、经上述检查，明确诊断ACS的患者按“第二步”处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主动脉CT或肺动脉CT检查明确诊断，分别请相应专科专家

9、会诊，给予相应治疗。,2/12/2023,第二步 根据症状、心电图和心肌 生化标志物明确诊断ACS,2/12/2023,第三步 经上述检查，未发现明确病因，症状怀疑为ACS，进入ACS筛查流程,1、对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，需重复观察6h后心电图或肌钙蛋白变化。2、如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常，提示UA/NSTEMI。请按照UA/NSTEMI流程处理3、如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，危险分层可使用TIMI评分或GRACE评分。如果没有其他引起胸痛的

10、明确病因，对这类的患者处理见流程见图四,2/12/2023,主 动 脉 夹 层（Aortic Dissection）,2/12/2023,主动脉夹层,主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层血肿。如不治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1%。,2/12/2023,夹层动脉瘤分型,2/12/2023,2/12/2023,主动脉夹层的临床特点(症状),胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%）疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助,2/12/2023,主动脉夹层的临床特点(体征),高血压 70%远端主动脉和36%近端主动脉 脉

11、搏异常 50%近端主动脉和15%远端主动脉 心脏杂音 32%主动脉返流 低血压 夹层累及头臂动脉,假性低血压,2/12/2023,主动脉夹层的临床特征概括（1）,男女比例2:1 危险因素(高血压或马凡综合征)突发难以忍受的转移性剧痛 血压可以升高、正常或降低,（应同时记录两上肢血压）,2/12/2023,主动脉夹层的临床特征概括（2）,脉搏消失、心脏杂音 神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中）心肌缺血或心肌梗死（10%）主动脉关闭不全（A型60%）未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%,2/12/2023,主动脉夹层的并发症,急性心肌梗死(下壁)神经系统 泌尿系统 消化系统,2/12/2023

12、,主动脉夹层的实验室检查,胸片 主动脉影及上纵隔增宽 经胸超声心动图 主动脉根部增宽42mm,内膜撕裂片 经食道超声心动图 主动脉造影 增强螺旋CT扫描 磁共振成像 金标准?,2/12/2023,2/12/2023,2/12/2023,主动脉夹层的治疗原则（1）,休息制动 尽快镇痛 首选吗啡 迅速控制血压 SBP100-120mmHg,维持血压稳定,控制血压首选beta blocker，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率55-65次/分。足量beta blocker 后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在beta blocker 禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。,2/12/2023,主动脉

13、夹层的治疗原则（2）,一般而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。,2/12/2023,急 性 肺 栓 塞（PulmonaryEmbolism,PE）,2/12/2023,急 性 肺 栓 塞,急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。,2/12/2023,肺栓塞的栓子来源,下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。,2/12/2023,肺栓塞引起胸痛的主要部位,2/12/2023,急性肺栓塞的病理生理,栓子阻塞肺动脉,肺循环阻力增加，肺动

14、脉高压,右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全,室间隔左移，左心充盈减少,体循环低血压或休克,2/12/2023,急性肺栓塞的病理生理,栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大,呼吸功能不全,低氧血症、低碳酸血症,2/12/2023,急性肺栓塞的临床表现,呼吸困难 最常见的症状，尤以活动后明显 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 晕厥 可为肺栓塞的唯一或首发症状 咯血 常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽 非特异症状,2/12/2023,急性肺栓塞的临床表现,呼吸急促 心动过速 颈静脉充盈或搏动 血压下降甚至休克 P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音,2/12/2023,急性肺栓塞的实验室检查,动脉血气分析

15、 低氧、低碳酸血症，P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影,2/12/2023,高危因素,心电图、X线胸片,下肢DVT检查,症状、体征,动脉血气分析,超声心动图,D二聚体测定,诊断性结论,肺灌注、通气显像,500ug/L排除急性肺栓塞,高度可能肺栓塞,低、中度可能肺栓塞,正常,按肺栓塞治疗,增强CT或MRI,排除肺栓塞,诊断性结论,肺动脉造影,正常,2/12/2023,肺栓塞的心电图表现,2/12/2023,急性肺栓塞的治疗原则,呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 溶栓治疗,溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压

16、的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。,2/12/2023,急 性 心 肌 心 包 炎,2/12/2023,前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MB病毒检测：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 排除其他：甲亢、AMI,2/12/2023,急性心包炎心电图表现,2/12/2023,缺 血 性 胸 痛,2/12/2023,急性冠状动脉综合征,冠脉狭窄斑块破裂 血栓血管痉挛,白色血栓(富含血小板)（附壁）,血流间断中断 UAP冠脉不全闭塞 NSTEMI,红色血栓(富含纤维蛋白/红细胞)（腔内）,血流持续中断 冠脉完全闭

17、塞,STEMI,猝死,致死性心律失常,病变急剧进展血栓性血管完全闭塞,2/12/2023,ACS 的 病 理 生 理 机 制,斑块破裂 炎症 血小板粘附-聚集-激活 血栓形成 冠脉痉挛 血管内腔急剧减小,2/12/2023,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,2/12/2023,急诊科对疑诊AMI患者诊断程序,对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查；描记18导联心电图

18、（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析；对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA。,2/12/2023,缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查,询问缺血性胸痛史和描记心电图 是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法迅速评价初始18导联心电图：在10min内完成。,2/12/2023,迅速评价初始18导联心电图,对ST段抬高或新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min内溶栓或90min内开始PTCA），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质。对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺血（ST段下移

19、、T波倒置）或有左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。,2/12/2023,心电图检查结果,2/12/2023,时间就是心肌!时间就是生命,2/12/2023,尽早诊断AMI的关键,2/12/2023,2/12/2023,AMI的血清心肌标记物及其检测时间,2/12/2023,不稳定心绞痛治疗原则,对于不稳定心绞痛，其本质是不稳定斑块破裂、出血和继发血栓形成，极易演变为AMI。因此此类病人应卧床1-3天，24h心电监护，必要时吗啡镇痛。抗血小板聚集(Aspirin、玻立维）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治疗措施。如在上述积极治疗效果不佳，考虑急诊PCI术。变异型心绞痛钙通道阻滞剂效果佳，但受体阻滞剂禁用。,2/12/2023,急性心肌梗死的治疗原则,对于急性心肌梗死，此时冠脉血管已有完全或不完全的急性闭塞导致一些心肌不可逆性坏死。此时应尽快地恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌、阻止梗死扩大，缩小缺血范围，及时处理严重的心律失常、泵衰和各种并发症，防止猝死。卧床1周。,总结,采用标准的救治流程，避免过度诊断和治疗注重管理式医疗的理念，为胸痛患者设立不同临床路径，提高心肌梗死早期救治的能力,2/12/2023,2/12/2023,