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1、护理疑难病例讨论,血五科 孟庆秀 2011-11-30,讨论目的,通过一例多发性骨髓瘤患者治疗后发生晕厥，了解晕厥患者的急救及护理提高护士的安全防范意识，保证护理安全及质量,病历简介,患者 段福银性别 女 年龄 61岁诊断 多发性骨髓瘤职业 一般人员入院时间 2011年10月17日,病历简介,病史：患者主因“腰痛，胸背痛2年余，咳嗽、发热1月余”入院，半月前于我院诊断为多发性骨髓瘤，既往有冠心病，慢性支气管炎，合并肺感染，此次为进一步诊治收入我科。个人史：生于原籍，30年前来天津，无疫水疫地接触史，生活规律，无毒物、射线接触史,病历简介,家族史：父母已故，有1兄1姐，其兄死于“脑出血”，家族中
2、无遗传病及类似疾病史。婚育史：适龄结婚，育有二子，爱人及其子体健心理社会评估：患者性格比较外向，能较好的应对压力。家庭经济条件较差，爱人在此照顾。患者及家属对疾病有一定的了解，对于诊疗的依从性较好，信任医护人员，能积极配合治疗。,病历简介,入院查体：T 36.4 P 78次/分 R 20次/分 Bp 140/80mmHg，患者步行入病房，神智清醒，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染。胸骨压痛（），双肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，肝脾肋下未及。,主要治疗,患者于10.18咳嗽、咳白色粘痰,遵医嘱予以静脉输入沐舒坦30mg Bid,喘定2ml Qd以及新瑞普欣3gTid、左氧氟沙星
3、200mgBid及口服氟康唑Bid抗炎治疗,查血常规为WBC9.61109/L,HGB73g/L,PLT213109/L,予以输入红细胞。,主要治疗,10.19予以TAD方案(T-沙利度胺，A-表柔比星，D-地塞米松)化疗，患者因PICC费用较高，拒绝留置PICC,选择外周静脉输入化疗药液，化疗期间监测血压Bid，体重Bid，10.22 17:30患者血压160/100mmhg,予以硝苯地平5mg舌下含服。10.24 8：00患者体温一过性升至37.7，大便干燥，予以莫沙必利口服。,主要治疗,于11.2 8:30患者解大便起身时突然出现短暂性晕厥，意识丧失，不伴心悸、心前区疼痛，医护及家属将患
4、者由卫生间扶回病床，测血压140/90mmHg，血糖10.8mmol/L，立即予以心电监护，P76次/分,R18次/分,SpO2 99%,予以氧气吸入3L/min,急查心电图示V1-V4导联T波倒置,予以硝酸甘油0.5mg舌下含服,主要治疗,急查血常规、电解质、心肌酶及心肌损伤标志物。舌下含服硝酸甘油20分钟后，复查心电图示：T波倒置略有好转，血常规回报示：WBC4.12109/L,HGB87g/L,PLT212109/L，心肌酶、心肌损伤标志物回报示阴性，,主要治疗,电解质回报示：K+：3.3mmol/L,Na+:125mmol/L,Cl-:95.8mmol/L.予以输入红细胞，并予以补充电
5、解质液体。嘱患者绝对卧床休息，勿下地大小便。请胸科医院心内科会诊结果为冠心病。,主要治疗,患者17:00呕吐一次，为胃内容物,量约30ml,测血压160/110mmHg，予以卡托普利12.5mg口服降压。19:00尿量较少，予以速尿20mg静脉注射，记24小时出入量。11.4自觉头晕症状较前好转，无明显心悸、胸闷，自诉仍有乏力，复查心肌酶仍为阴性，电解质K+：4.23mmol/L,Na+:136mmol/L,Cl-:104mmol/L.已明显纠正。,主要治疗,患者11.9行PICC置管术，过程顺利，X光片示导管位置良好。术后常规维护换药，液体输入顺畅。,主要治疗,11.12患者纳差，轻度恶心，
6、无呕吐，心电图示：T波倒置，查电解质回报正常。11.15患者坐起时头晕加重，大汗，并出现一次晕厥，扶患者平卧位休息，测血压100/70mmHg,予以氧气吸入3L/min,急查便常规结果回报正常，加强补液，营养支持。患者血压偏低与摄入不足有关。心电图示传导阻滞，T波倒置。,主要治疗,患者于11.16夜间呕吐一次，为胃内容物，11.17 10:00患者如厕起身时再次出现晕厥，意识丧失，血压105/68mmHg，P64次/分，R21次/分，血糖6.4mmol/L，患者诉腹痛，有便意，排稀便500ml，留取便常规及便培养，结果回报阴性。,主要治疗,神经内科会诊结果为脑供血不足，予以灯盏细辛30ml Q
7、d静脉点滴，并予以行核磁共振，结果回报支持脑供血不足的诊断与目前治疗方案,主要治疗,11.22患者头晕明显好转，进食有所改善，体温及二便正常，无便秘，无咳嗽、心悸、胸闷等。11.28查血常规为WBC3.72109/L,HGB104g/L,PLT212109/L，患者办理出院。,护理问题,患者发生晕厥时所采取的护理措施安全防范措施活动无耐力有出血的危险呕吐，摄入不足焦虑与恐惧知识缺乏,患者发生晕厥时所采取的护理措施,护士正在巡视病房，听到家属及同病房患者呼叫后，全体护士赶赴现场，分工合作，查看患者意识，扶患者至病床平躺，测量血压140/90mmHg，血糖10.8mmol/L，立即予以心电监护，P
8、76次/分,R18次/分,SpO2 99%,予以氧气吸入3L/min,同时通知医生,患者发生晕厥时所采取的护理措施,急查心电图示V1-V4导联T波倒置,予以硝酸甘油0.5mg舌下含服。密切观察患者生命体征变化。嘱患者卧床休息，勿下地大小便；避免情绪激动、快速改变体位等，一旦有头晕、黑朦等先兆时，立即平卧，以免摔伤。,患者发生晕厥时所采取的护理措施,嘱患者在站立时动作应缓慢，在站立前先做准备动作，即做些轻微的四肢活动，也有助于促进静脉血向心脏回流，升高血压，做好体位转换的过渡动作，即卧位到坐位，坐位到站立位，从而避免体位性低血压和晕厥的发生。护理评价：护理人员在患者发生晕厥后第一时间赶到现场，对
9、患者进行救治，对其进行积极治疗，并及时通知医生，20分钟后复测ECG示T波倒置略有好转，11.22患者头晕明显好转。,安全防范措施,在护理患者时，反复强调严格卧床休息，加用床档，家属实行陪护，保障患者安全。在血象较低勿下地大小便，患者活动时应有医护人员或家属陪同。由多次晕厥发生，提醒该患者和家属改变体位时要动作缓慢，同时注意其他安全事项，如坠床、摔伤，避免发生其他意外。,安全防范措施,避免情绪激动、快速改变体位等，一旦有头晕、黑朦等先兆时，立即平卧，以免摔伤。在患者床头悬挂提示卡，提示医务人员及患者、家属注意安全，提高防范意识。每个护士建立安全防范理念，并做好相应的防范措施。,安全防范措施,护
10、理评价：患者经医护人员精心护理和多次宣教，已经认识到安全的重要性，谨遵医护人员的要求，卧床休息，住院期间未发生患者受伤事件。,活动无耐力,遵医嘱输注红细胞。置呼叫器于患者床头，30分钟巡视一次，协助患者生活护理，尽可能满足患者需要。在患者床头挂提示卡，嘱患者在血象低时勿下床活动。嘱患者注意变换体位，不可突然坐起或起身。,活动无耐力,协助患者卧床时定时翻身，防止压疮。为患者制定合适的饮食计划，进食高蛋白高维生素食品，宜清淡避免刺激性和油腻的食物。评价：患者于卧床期间未再发生因体力不支而导致的晕厥、摔倒，皮肤无压疮等受损。,有出血的危险,嘱患者卧床休息，协助患者生活护理。监测病情，应注意容易出血部
11、位，警惕重要脏器出血，观察患者有无生命体征及神态变化。预防或避免加重出血 指导患者预防出血，卧床休息，避免剧烈运动，避免磕碰，禁止用手挖鼻和用牙签剔牙。,有出血的危险,嘱患者勿食坚硬刺激性食物以防止消化道出血，进食粗纤维食物，保持大便通畅，嘱患者勿用力排便。评价：通过以上措施，避免出血的诱因，患者于住院期间未发生出血,呕吐，摄入不足,监测患者生命体征，准确记录出入量，观察实验室检查结果，观察呕吐物的性质、量、颜色和气味。遵医嘱予以静脉补液、营养支持、输血等。嘱患者进食高蛋白、高能量、富含铁质的饮食。护理评价：11.22患者进食有所改善，未再呕吐。,知识缺乏,对患者进行健康宣教，讲解有关疾病的护
12、理知识及注意事项。讲解化疗期间的注意事项，住患者注意病房定时通风，减少探视，防止交叉感染。多与患者沟通，了解其心理状态，为其讲解有关冠心病的知识，树立患者战胜疾病的信心。护理评价：经过护理人员的宣教及护理，患者对疾病有一定了解，并积极配合治疗，树立了战胜疾病的信心。,冠心病的生活宣教,起居正常：早睡早起，避免熬夜身心愉快：忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜。控制饮食：饮食清淡，易消化，少食油腻、脂肪、糖类，多食蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少。劳逸结合：避免过重体力劳动或突然用力，饱餐后不宜运动。适当运动：要量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担,焦虑与恐惧,评估患者的心理状况及日常生活能力，对患者
13、有针对性的进行心理护理，分散患者的注意力，提高患者的自信心，减轻患者的焦虑和恐惧心理。安慰患者，给予加用床档，家属留陪护，提醒该患者和家属改变体位时要动作缓慢，活动时有专人搀扶等相应的安全护理措施，消除其焦虑与恐惧的心理护理评价：患者在发生晕厥后，通过医护人员的生活护理及心理护理，逐渐减轻了焦虑与恐惧心理,护理小结,患者如厕或坐床起身时发生3次晕厥，主要为血象低、冠心病、脑供血不足引起，护理人员根据紧急预案对其进行施救，经医护人员精心救治和精心护理后，未造成不良后果，未延误患者治疗。通过此例将理论与实际相结合，积累临床护理经验，做好安全护理防范措施，评估患者病情，评估可能发生的危险，加强巡视，加强对患者及家属的健康宣教，从各方面预防患者晕厥的发生。,谢 谢！,
