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1、异位妊娠,北京协和医院妇产科李彩娟,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(ectopic pregnancy)，习称宫外孕(extrauterine pregnancy),根据受精卵种植的部位不同分为：,输卵管妊娠 宫 颈妊娠 卵巢妊娠 阔韧带妊娠 腹腔妊娠等，其中输卵管妊娠最常见（占90%95%）,异位妊娠是妇产科最常见急腹症,发病率约为1。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。,输卵管妊娠,多发壶腹部（75%-80%）其次为峡部。伞部及间质部妊娠少见。,病因,输卵管异常 受精卵游走 避孕失败 其它,病理,1受精卵着床在输卵管内
2、的发育特点、，输卵管管腔狭小,管壁较薄，蜕膜形成较差，不利于胚胎发育，往往较早发生输卵管妊娠流产；输卵管的血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞往往穿破输卵管小动脉，由于小动脉压力较绒毛血管高，故血液自破口流人绒毛间；同时，输卵管肌层不如子宫肌层厚与坚韧，胚胎滋养细胞容易侵入，甚至穿透输卵管壁而引起输卵管破裂。,2输卵管妊娠的结局,1)输卵管妊娠流产(tubal abortion)：多发生在妊娠8一12周内的输卵管壶腹部妊娠。由于囊胚向管腔内突出生长，出血时导致囊胚与管壁分离；若囊胚完全掉人管腔，刺激输卵管逆蠕动而挤入腹腔，为输卵管妊娠完全流产，出血一般不多；如囊胚剥离不完整，部分组织滞留管腔
3、，继续侵蚀输卵管壁而引起反复出血，形成输卵管妊娠不全流产。反复出血可形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液积聚在直肠子宫陷凹而形成盆腔积血，甚至流向腹腔。,输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)：指囊胚在输卵管内继续生长，绒毛侵蚀、穿透肌层及浆膜，导致管壁破裂，妊娠产物流入腹,3)继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚掉人腹腔多已死亡。偶有存活者，可重新种植于腹腔内脏器而继续生长，形成继发性腹,输卵管流产或破裂后，如出血逐渐停止，胚胎死亡，被血块包裹形成盆腔血肿。经过一段时间，血肿与周围组织粘连并发生机化，临床称为“陈旧性宫外孕”。,4)持续性异位妊娠(pe
4、rsistent ectopic pregnancy)近年来，对输卵管妊娠行保守性手术的机会增多，若术中未完全清除胚囊，或残留有存活的滋养细胞而继续生长，致术后B-HCG不降或反而上升，称为持续性异位妊娠。,3子宫的变化,1)子宫体：增大，变软，是由血供增加所致。但输卵管妊娠时，子宫增大并非像宫内妊娠那样随妊娠月份增加而相应增大。(2)子宫内膜：与正常妊娠变化相似。输卵管妊娠时，滋养细胞分泌HCG刺激子宫内膜掌生蜕膜反应，但蜕膜下的海绵层及血管系统发育较差。当胚胎受损或死亡时，滋养细胞活力下棒，蜕膜碎片随阴道流血排出。如蜕膜完整剥离，则排出三角形蜕膜管型，但不见绒毛。,子宫内膜高度分泌（A-S
5、）反应,镜下可见A-S反应：腺上皮细胞增大，核深染，突入腺腔，胞浆富含空泡。,临床表现,典型的临床表现包括停经，腹痛及阴道出血。重则晕厥和休克。,体征,腹部压痛，反跳痛，肌紧张，阴道少量出血，后穹隆饱满，宫颈举痛，盆腔包块。,诊断,多数有典型的临床表现根据停经，阴道出血，腹痛，休克等表现可诊断。不典型则可依辅助检查如B超声波，血化验B-HCG，后穹隆穿刺，腹腔穿刺，有时需要诊刮，腹腔镜检查。,鉴别诊断,流产：B-HCG高，子宫增大，B超声有胎囊。黄体破裂：B-HCG阴性，无阴道出血，子宫正常，后穹隆穿刺有血。卵巢囊肿破裂：后穹隆穿刺为咖非色 急性盆腔炎：后穹隆穿刺为黄色渗出液，或脓液，,治疗,
6、根据病情缓急，采取相应处理,1大量内出血时的紧急处理 内出血多出现休克时，应快速备血、建立静脉通道、输血,吸氧等抗休克治疗，并立即进行手术。快速开腹后，迅速以卵圆钳钳夹患侧输卵管病灶，,暂时控制出血，同时快速输血输液，纠正休克。清除腹腔积血后，视病变情况采取以下手术方式。,(1)输卵管切除术(salpingectomy)：适用于腹腔大量出血，伴有休克的急性患者,一般施行患侧输卵管切除。输卵管间质部妊娠时可行子宫角部切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫,对侧输卵管有粘连、闭锁时可行输卵管分离术及伞端造口术,在紧急情况或缺血源时，自体输血是抢救休克的有力措施。自体输血不会引起溶血、过 敏、发热等反
7、应。符合以下条件的腹腔血液方可回输：妊娠12孕周、胎膜未破、出血时间,大于24小时、血液未受污染、镜检红细胞破坏率30。方法是每lOOml回收血内加入38枸橼酸钠10mL(或肝素600U)抗凝，经8层纱布过滤后输入。每回输400ml血液，应补充10葡萄糖 酸钙10ml。,(2)保守性手术：适用于要求生育的年轻妇女。伞部妊娠可行挤压术排出胚胎；壶腹部妊娠 可纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎，切口不缝合，称为造口术或开窗术；峡部妊娠可切除病卧灶，两侧断端行端端吻合术。，,无或少量内出血的治疗 对于无内出血或仅有少量内出血、无休克、病情较轻的患者，可采用药物治疗或手术治疗。,药物治疗：,目前用于治疗异
8、位妊娠的药物以甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)为首选。MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发 育停止而死亡。MTX杀胚迅速，疗效确切，副作用小，也不增加以后妊娠的流产率和畸胎率，是治疗早期输卵管妊娠安全可靠的方法。,适应证：,一般情况良好，无活动性腹腔内出血；盆腔包块最大直径3cm；血HCG2000UL；超声未见胚胎原始血管搏动；肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常；无MTX禁忌证。,治疗方案,单次给药：剂量为50mgm2，肌内注射一次，可不加用四氢叶酸，成功率达 87以上；分次给药：MTX 04mgkg肌内注射，每日一次，共5
9、次。给药期间应测定 B-HCG及B型超声严密监护。,用药后随访,单次或分次用药后2周内，宜每隔三日复查B-HCG及B型超声；B-HCG呈下降趋势并三次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效；若用药后第7日B-HCG下降 1525、B型超声检查无变化，可考虑再次用药(方案同前)。,此类患者约占20,B-HCG下降15，症状不缓解或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗；用药后35日，B-HCG也可为低值(15mlUmi)，也有至用药后109日者血B-HCG才降至正常。故用药2周后 应每周复查B-HCG，直至B-HCG值达正常范围。,局部用药,可采用在B型超声引导下穿刺，将MTX直接注人输卵管的妊娠囊
10、内。也可以在 腹 腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后，将药液注人其中。此外，中医采用活血化淤。消症杀胚药物，有一定疗效。,(2)手术治疗,可采用腹腔镜或开腹方式行输卵管保守性手术，方法同前。,二、其它类型的异位妊娠,宫颈妊娠(Cervical pregnancy)指受精卵在宫颈管内着床和发育。虽罕见，一旦发病，则病情危重、处理也较困难。临床表现为：停经、早孕反应、阴道流血或有血性分泌物，,可突然 阴道大量流血而危及患者生命，不伴腹痛是其特点。检查：宫颈紫蓝色、软、膨大，流血多时宫颈外口扩张，可见胚胎组织，但宫体大小及硬度正常。除B-HCG外，B型超声检查见宫颈管内 妊娠囊可以确诊。,
11、确诊后可根据阴道流血量的多少采用不同的方法,1)流血量多或大出血的处理：在备血后刮除宫颈管内胚胎组织，纱条填塞创面止血。直视下切开宫颈剥除胚胎，褥式缝合管壁，继而修复宫颈管。近年来随着微创技术的发展，有条件者可选用：,在官腔镜下吸取胚胎组织，创面以电凝止血；子宫动脉栓塞(同时应用栓塞剂和 MTX)。如发生失血性休克，应先抢救休克，再采用上述方法，必要时切除子宫以挽救患者生命。,(2)流血量少或无流血：,首选MTX全身用药，用药方案见“输卵管妊娠”；或经宫颈注射 于胚囊内。应用MTX治疗后，宜待血B-HCG值明显下降后再行刮宫术，否则刮宫时仍有大出血的可能。,2卵巢妊娠(ovarian preg
12、nancy),指受精卵在卵巢组织内着床和生长、发育。发病率占异 位妊娠的o36-2.74。临床表现与输卵管妊娠极相似，,但往往被诊断为输卵管妊娠或误诊为卵巢黄体破裂。腹腔镜诊断极有价值，但确诊仍需病理检查。,诊断标准：,双侧输卵管必须完调 整，并与卵巢分开；囊胚应位于卵巢组织内；卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连.囊胚壁上有卵巢组织。治疗可行卵巢楔形切除。,3腹腔妊娠,指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内的妊娠，分为原发性和继发性。,确诊腹腔妊娠后,应立即剖腹取出胎儿。胎盘的处理应视情况而定：如胎盘附着于子宫、输卵管及阔韧带，可将胎盘及其附着器官一并切除；如胎儿死亡，胎盘循环停止已久，可
13、试行胎盘剥除；如胎盘附着于重要器官而不宜切除或无法剥除者,可留置胎盘于腹腔内,术后可逐渐吸收.,4宫内、宫外同时妊娠(heterotopic presnancy),指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在，极罕见(10 00030 000次妊娠中1例),但辅助生殖技术的开展及促排卵药物的应用使其发生率明显增高(约1)。诊断较困难，往往在人工流产确认宫内妊娠后，很快出现异位妊娠的临床症状；或异位妊娠经手术证实后，又发现宫内妊娠。B型超声可协助诊断，但确诊需行病理检查。,附 子宫残角妊娠 残角子宫是子宫畸形的一种类型,多与发育较好的子宫腔不相通。受精卵经残角子宫侧输卵管进入残角子宫内妊娠，称为子宫残角妊娠。可在早孕时即发生胚胎死亡而出现类似流产症状，如胎儿继续生长，往往在中期妊娠时发生残角自然破裂而引起严重内出血致休克。即使至妊娠足月，临产后胎儿常死亡，如未确诊而盲目试产也会引起残角破裂。一旦确诊，可行残角子宫及同侧输卵管切除，如为足月活胎，可行剖宫产后切除残角子宫。,
