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1、窄QRS波心动过速概述、分类和鉴别诊断,北京大学人民医院心内科张 萍,概述,窄QRS波心动过速 是指QRS波时限120ms，频率100bpm的心动过速 95为室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms,分叉,概述,房速,房室结折返性心动过速,房扑,隐匿性房室折返性心动过速,前传经房室结,窄QRS心动过速类型,房室折返性心动过速（AVRT)：60-70%房室结折返性心动过速（AVNRT）：30-40%房性心动过速（AT）：5-10%,概述,概述,窄QRS波心动过速分类 根据房室结参与的程度：房室结依赖性：AVRT、AVNRT、PJRT 非房室结依赖性：A
2、T、ST、AF、VT 根据心电图RP关系 短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F）长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF,几种常见的窄QRS波心动过速的鉴别要点,几种常见的窄QRS波心动过速,1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过速（SART）,几种常见的窄QRS波心动过速,1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过速（SART）,房性
3、心动过速,房性心动过速,P波位于QRS波前PR间期与心房率和房室结传导特性有关阵发性房速最常见，突发突止根据P波的形态可以定位房速的起源 多数为折返机制 少数为触发机制,无休止性房速少见危害大，血流动力学障碍形成心动过速性心肌病异常自律性,房性心动过速,起源位于心房，不依赖于房室结参与,房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部,房性心动过速,应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止,房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止,房性心动过速,房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房
4、室阻滞时，心动过速不受影响。,房性心动过速,房速心电图上可见warming-up和 cooling-down现象经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。-非特异性心房起搏可以拖带如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序心室起搏可能不夺获心房,房性心动过速,房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部,房性心动过速,房速时心室快速起搏不夺获心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激,房性心动过速,房性心动过速,根据P波形态定位,房性心动过速,根据P波形态定位,根据P波形态定位,房性心动过速,2
5、:1房扑,2:1房扑的特点,型房扑的F波频率多数为250-300bpm房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP间期”，实际上是长RF间期。Bix法则(1957年由Bix描述),鉴别方法：比较多导联心电图采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。静脉注射ATP、Valsava动作等,2:1房扑的特点,房扑伴2：1传导,2:1房扑的特点,房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波,2:1房扑的特点,上图:房扑呈2:1传导下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波,2:1房扑的特点,房室结折返性心动过速,房
6、室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路,折返的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传,心房,房室结,希氏束,窦律,房早,房早诱发AVNRT,一、慢-快型AVNRT,折返环路特点：慢径前传快径逆传,心房,心室,一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）,快慢型房室结折返性心动过
7、速的特点,二、快慢型AVNRT 少见，占AVNRT的4，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路 快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速,二、快-慢型房室结折返性心动过速心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RPPR3.II、III、aVF导联P波倒置,三、慢-慢型房室结折返性心动过速 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2,(1)患者年龄偏低，多见于儿童和青少年(2)心动过速的频率相对比房速或PJRT慢(3)常因房早或窦率增快而诱发，发作时有房室结依赖性(4)心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，这一现象说明心室不是该心动过速的必需成分(5)心室刺激可见室房传
8、导有跳跃现象,快慢型房室结折返性心动过速的特点,房室折返性心动过速,预激综合征 在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%,1.顺向型房室折返性心动过速：（1）窄QRS（2）RP70ms（3）P波形态与旁路位置相关,慢旁路逆传房室折返性心动过速,慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。,(1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早(2)反复发作,较快的窦性心律诱发PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,较晚的房早诱发PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,(3)靶点处旁路的逆传时
9、间常常100ms(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁,慢旁路逆传房室折返性心动过速,(5)慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。(6)心动过速依赖心房、心室的参与。(7)小剂量的ATP（0.10.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断。,慢旁路逆传房室折返性心动过速,一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,小结,窄QRS 波心动过速的鉴别（1）P波位置（2）PQRS关系（3）发作与终止形式（4）心内电生理检查要细心 房室刺激、激动顺序、重整与拖带、RS2刺激,心电图的鉴别诊断作用,心电图的鉴别诊断作用,由于房室结折返
10、性心动过速和房室折返性心动过速的前传支均沿房室结下传，因此QRS波的形态及时限无鉴别价值心动过速的频率、电交替现象的鉴别价值有限,根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件,根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件,对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。一、逆行P波 1.P波位于QRS波之间.RPPR AT PJRT AVNRT(F-S)ST AF,根据P波的位置,伴I房速,2.P波与QRS波重叠 假 S波 假r波 假Q波,根据P波的位置,AVNRTAF AT（频率、房室结前传功能）,根据P波的位置,伴I房速,3.前
11、50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为：*RP间期70ms:房室折返性心动过速（AVRT）,根据P波的位置,应用对比的方法寻找P波,根据P波的位置,I,I,II,III,根据P波的位置,I,II,III,aVF,HRA,HBE,CS34,CS23,CS12,RV,室上速鉴别诊断的步骤,房室结折返性心动过速发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。体表心电图（1）常无法看到逆行P波（2）在II、III、avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波,根据P波的位置,房室折返性心动过速发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波：总在
12、心室波之后，与QRS波之间有等电位线。与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频 电信号左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、avL导联倒置，V1导联直立（或表现高尖T波）。右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行P波在I、avL导联直立，V1导联倒置。,根据P波的位置,4.后50%（长RP）心动过速5种 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）2:1心房扑动,根据P波的位置,根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件,P:QRS=1 所有心动过速都有可能P:QRS1 AT、AVNRT,
13、根据PQRS数量的关系,根据PQRS数量的关系,1.P波形态：心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。aVF导联 直立：右房上部房速、窦速、窦房折返性心动过速 倒置：低位房速、快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道,根据PQRS数量的关系,根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件,1.易被室早或心室刺激终止和诱发：AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发：AT、ANVNRT、AF、AVRT,根据发作和终止形式,心动过速被诱发的情况,心动过速终止的情况：1.终止在逆传:AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANR
14、T 2.终止在前传：AVRT、AVNRT,根据发作和终止形式,根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件,有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化 房速、不良窦速等,其他动态心电图,其他食道调搏,1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系,典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60msS1R跳跃延长 60ms；同一起搏周期中有两种S1R1，无QR
15、S波脱落，两种S1R1之差60ms。,其他食道调搏,其他食道调搏,隐匿性旁道,其他食道调搏,心内电位图：观察窦律或心动过速时激动顺序心房、心室刺激:分级递增,程序刺激特殊心脏刺激方法:拖带 RS2刺激 药物：ATP、心律平迷走神经刺激:刺激咽部 压迫眼球 屏气,心内电生理检查,窄QRS波心动过速的特点,窄QRS波心动过速诊断步骤,病 例 分析,病例一,患者，男，52岁，阵发心悸 8年，发作时心电图室上速每次发作异搏定有效,HR170bpm,病例一,病例一,HR154bpm,病例一,AT？PJRT？AVNRT（F-S）?,EAA,终止逆传,心室刺激诱发,PJRT？AVNRT？AT？,室早终止,P
16、JRT？AVNRT？,病例2,长RP心动过速,快速心室刺激未影响心房频率,病例3,PJRT？AT？AVNRT,AT?AVNRT?,心室不能拖带心动过速,心房可拖带心动过速,病例3,放电,心动过速终止,病例4,患者，女，22岁，阵发性心悸3年，近日发作频繁,心房心室均可诱发,诊断：PJRT,室早可诱发,室早有逆传,小结,窄QRS波心动过速鉴别的关键点1.自发或诱发房室阻滞2.QRS交替3.P波位置4.P波的极性5.心动过速的诱发和终止,小结,窄QRS 波心动过速的鉴别（1）P波位置（2）PQRS关系（3）发作与终止形式（4）心内电生理检查要细心 房室刺激的激动顺序、重整与拖带 RS2刺激,谢谢,
