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1、主讲人：邹燕敏 日期：20145,危重病人的液体管理,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病人液体管理的护理关注,液体管理/治疗的评估指标,体内并无纯水，体内的水与溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以 及蛋白质等组成体液，广泛分布于组织细胞内外，构成了人体的内环境。正常成人的体液总量占体重的60%；体液的2/3分布在细胞内，称为细胞内液（intra cellular fluid，ICF），约占体重的40%；体液的1/3分布在细胞外，称为细胞外液（extra cellular fluid，ECF），约占体重的20%。细胞外液中的血浆约占体重的5%，其余的15%为组织间液。
2、组织间液中有极少的一部分分布于一些密闭的腔隙（如关节囊、颅腔、胸膜腔、腹膜腔）中，称第三间液。由于这一部 分是由上皮细胞分泌产生的，又称为跨细胞液（transcellularfluid）。人体每天的基本生理需水量2000-2500ml.体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同。从婴儿到成年人，体液量占体重的比例逐渐减少。新生儿体液量约占体重的80%，婴儿占70%，学龄儿童约占65%，成年人占60%.另一方面，体液总量随脂肪的增加而减少，脂肪组织含水量约为10%30%，而肌肉组织含水量约为75%80%，故肌肉组织液发达者较能耐受失水性疾病。,人体体液的分布,新生儿 婴儿 学龄儿童 成年人 总体液量
3、 80%70%65%60%(占体重的百分比%),不同年龄人体的体液组成,细胞内液占40%,细胞外液,组织间液占15%血浆占5%,体液中主要的电解质有Na、K、Ca2、Mg2、Cl-、HCO3-、HPO4-和SO42-等。细胞外液主要的阳离子是Na，主要的阴离子是Cl-和HCO3-；细胞内液主要的阳离子是K、Mg2+，主要的阴离子是HPO42-健康人体保持着水平衡、电解质平衡、酸碱平衡、营养平衡。危重病人的调节水、电解质、酸碱平衡能力完全或部分丧失，因此需要被动地接受液体治疗。,人体体液的电解质成分,HPO42-K+Mg2+,Na+Cl-和HCO3-,当机体有效循环血容量不足时，水电解质酸碱平衡
4、已失代偿，应迅速进行液体治疗。这种液体治疗称之为液体复苏。,什么叫液体复苏？,相关知识,液体复苏是救治生命的重要手段。应结合所获取的临床资料，及早地、适当地采取液体复苏措施。,晶体,胶 体,血及血制品,天然胶体,人工体,贺斯万汶(羟乙基淀粉）明胶右旋糖酐,白蛋白,生理盐水林格氏液高渗盐液,全血 红细胞血浆,常见的复苏液体,相关知识,晶体液不能保证足够的容量效应,液体管理的相关知识,细胞内液,组织间隙液,血管内液,输入晶体液,0.2L,0.8L,大量晶体液导致组织水肿,晶体液，容量补充的“无奈”选择,S为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液S降低血浆胶体渗透压S输注的晶体液会有8
5、0%迅速转移到血管外，进入 组织间隙,血流动力学效应不稳定 不能改善组织细胞氧输送 重要脏器灌注不良,组织水肿肺外水增加,晶体液，液体复苏时的组织水化液体！,高渗氯化钠,能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙 的液体吸入血管床，恢复有效血容量高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患 者的颅内压，防止继发于休克之后的颅 内压升高另外还有增加心肌收缩力、改善微循环 等作用,胶体液(colloids)是高分子物质的液体（分子量至少是10000道尔顿），不易透 过毛细血管膜而弥散,胶 体 液,液体复苏选择主要根据所丢失体液的类型决定 平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量效果是有限的。
6、高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 根据特定的目的选择特定的液体!创伤后严重失血者，复苏可首选人工胶体。感染性休克伴脓毒血症者，复苏可首选晶体。对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能 对于低血容量病人，快速补液是为了恢复血容量,小结,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病人液体管理的护理关注,液体管理/治疗的评估指标,液体复苏不足组织器官持续灌注不足组织细胞缺氧和功能受损MODS,危重病人液体管理的风险,在临床中，常常碰到类似情况，当给予足够的液 体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的 增加，血压升高；而另外一些病人
7、则反应不好，仍然低血压和无尿（休克），导致更多的液体输 入，以至于病人出现肺水肿.肺水肿 休克 复苏 心血管并发症 呼吸功能不全 机械通气 死亡,危重病人液体管理的风险,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病人液体管理的护理关注,液体管理/治疗的评估指标,危重病人液体管理的风险,EGDT（早期目标性治疗）是液体复苏的基本方法即6h内使病人的以下指标达标 尿量0.5ml/Kg/h MAP65mmHg CVP8-12mmHg SvcO2 70%实施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%将至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生所
8、接受，并在临床实施。,液体治疗的评估指标,EGDT使Severe Sepsis 的死亡率由 46.5%降至30.5%,液体治疗的评估指标,护理评估:早期识别容量变化 没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化!T HRRBP尿量乳酸镇静,主要内容,危重病人液体管理的风险,液体管理的相关知识,危重病人液体管理的实施,液体管理/治疗的评估指标,液体管理的实施方法：,危重病人液体管理的实施,输液量、输液速度常规指标：如心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志、毛细血管再充盈速度等平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等血管外肺水（
9、EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能 监测等,掌握药物配伍禁忌的一般原则,掌握药物配伍禁忌的一般原则,掌握药物配伍禁忌的一般原则,掌握药物配伍禁忌的一般原则,液体管理系统化的评估,出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h,CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在 参考基线水平的基础上观察其动态变化则 有一定意义,液体管理动态化的观察,推荐意见8：CVP 8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目 标，但应连续、动态观察。（E级）n推荐意见9：Sv
10、O2的变化趋势可反映组织灌注状 态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗 具有重要的临床意义。（C级）n推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该动态 监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级）,严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2006 中华医学会重症医学分会,液体管理动态化,液体管理的三级方式,一级水平：最基本的液体管理水平。预计 24小时的液体平衡。二级水平：较高级的液体管理水平。以完 成每小时的液体平衡，从而实现24小时的 液体平衡。三级水平：理想的液体管理水平。扩展了 二级的概念，调节每小时液体净平衡，达 到要求的血流动力学指标，如CVP、PAWP、MAP。,对机体生理系统
11、的支持不是一维的或一次性的，而是循环往复 持续不断的。,液体治疗的量、种类液体输注的速度根据病情严重性，疾病的不同 阶段个体差异很大,液体管理-个体化,两种方式：一是用一日补液的总量除以输液时间，得出 每小时流速。优点是：保证单位时间内入量均衡，缺点 是危重病人病情瞬息万变，此时补液尚显 不足，但经过治疗后彼时又显多余。二是经验法：根据血压、脉搏、尿量、皮肤干燥程度等反映缺液的情况进行补液，老人小孩慢些，青壮年快一点，缺乏量化 指标指导。,输液流速的控制,公式：V=BSWC1C2（单位：ml/h）,输液流速的控制,输液流速的控制,S休克指数：即P/BP值，比较客观地反映了机体容量盈亏的现状 W
12、体重：体重意味着机体对液体容纳的能力。C1 CVP：是表明右心前负荷的常用指标。C2 心功能：表明机体对补液的纳入和排出的运转能力。,高危药物建议使用中心静脉导管输入。如病 人拒绝则应告知病人相关风险并签署拒绝使 用中心静脉导管知情同意书；一定要开放一条可靠的静脉通路，尤其要求 快速输液时，针头要粗、固定要牢；应同时开放两条通路，一条补液，另一条根 据病情加用各种血管活性药物静脉滴注；血管活性药物应确保在排在所有进入人体的 药物的最前端，即在所有三通接口的最前面；,液体输注的通路选择,对于创伤患者，需建立以中心静脉为主 的数条大静脉通路，确保液体迅速输 入，要求快速、简便、可靠、有效。尤其在创
13、伤患者的抢救当中，建立35条 静脉通路和一条动脉过路是必要的。对于静脉的使用，第一条为快速补液和 或监测中心静脉压；第二条为快速补血 或胶体液；第三条为补液和用碱性药或 针对脑水肿的脱水药等；第四条为血管 活性药物。,液体输注的通路选择,在四肢建立静脉通路的原则是避免开受伤的肢 体，对于有骨盆骨折或腹腔外伤应该优选上肢。中心静脉的选择除按上述临床需要和各自特点 外，对于有胸部外伤或其他情况时，应按如下原 则进行选择：优先选择胸部有开放损伤一侧；优先选择做胸腔闭式引流一侧；优先选择有血和（或）气胸一侧；优先选择先进处置的胸腔一侧；当一侧有损伤时，保留健侧做为代偿，而不宜冒风险损害健侧，使双侧处于
14、病理状态，难免随后要进行双侧胸腔处置；,选择静脉的原则,合理调整输液顺序,对确保药品安全十分重要;临床治疗中联合用药颇为常见。应用多种输液滴注药物的方案很多，而药物之间的配伍禁忌却直接影响到治疗效果。掌握正确的给药时间和途径，调节输液顺序，以提高疗效和减少不良反应。输注顺序应遵循以下原则：脱水药-消炎药解痉药-保护胃粘膜药激素-营养神经药营养药；,掌握合理的输注顺序,灵活运用现代的输 液系统n危重病人的液体治 疗过程，往往需要 较长时间，而输液 系统的长足发展对 治疗的最终效果起 着举足轻重的作 用：,灵活运用现化化的输注工具,出血性休克病人HR：140次/min ABP:80/50mmHg左
15、右CVP：16cmH2O,尿量：20ml/h大剂量去甲肾上腺素维持中下一步该怎么做？,病例,补液试验取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入若血压升高而CVP不变，提示血容量不足若血压不变而CVP升高3-5cmH2O，提示心功能不全,病例,总结液体管理是重症病人救治的基础液体管理注重系统化、动态化、个性化可以肯定的是：早期液体复苏能改善病人预后容量动态评估，即时调整液体治疗方案避免补液过度或不足，可减少许多并发症,液体管理的护理关注,Thank You!,Hb8-10gm%HCT25-30%CVP15cmH2OBP20%尿量1ml/Kg/h白蛋白25gm/L血浆的K+Na+Cl-Ca+
16、Mg+正常防止负荷过度,液体治疗最终目标,液体管理的护理关注,液体管理的护理关注,液体管理的护理关注,液体管理的护理关注,护理关注焦点,液体管理的护理关注,关注一：液体治疗的总量控制 确定应给的液体总量比确定液体种类更为 重要 了解掌握人类体液分布有助围术期的液体 治疗和正确处理-2007年液体治疗指南,液体复苏选择主要根据所丢失体液的类型决定创伤后严重失血者，复苏可首选人工胶体感染性休克伴脓毒血症者，复苏可首选晶体 对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能（慎重）对于低血容量病人，快速补液是为了恢复血容量,相关知识,卫生部输血指南（手术及创伤）Hb100g/L 不必输血Hb70g/L 应考
17、虑输入浓缩红细胞Hb70100g/L 应根据病人代偿能力、一般情况 和其它脏器器质性病变急性大出血：出血量30%时，输入全血 注：没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量,相关知识,关注二：液体输注的速度控制危重病人的补液是一项十分重要的治疗措施。输液速度应根据病情、输液总量、输液目的 和药物性质等情况确定。补液速度过快过量，超过了机体承受能力，易发生泵衰竭，肺水肿，脑水肿；补液速度过慢，组织灌注和内环境失衡难以 改善和纠正，直接影响到疗效。,液体管理的护理关注,液体输注的速度,液体管理的护理关注,指标的选择S休克指数：即P/BP值，比较客观地反映了机体容量盈亏的现状。W体重：体重意味着机体对液体容
18、纳的能力。C1 CVP：是表明右心前负荷的常用指标。C2 心功能：表明机体对补 液的纳入和排出的 运转能力。,液体管理的护理关注,液体管理的护理关注,关注五：熟悉制剂种类等渗、低渗、高渗溶液晶体、胶体溶液脂肪乳剂 营养液,胶体液可能产生毛细血管渗漏一旦胶体液经毛细血管渗漏入组织间隙，则难 以重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引 流来移除这时胶体液的移除要比晶体液慢很 多，可出现持续水肿毛细血管渗漏的特点：外周组织水肿虽经充分 输液仍有顽固性低血容量毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制入 量或强制性利尿得到解决，甚至适得其反，引 起组织灌注不足,液体管理的护理关注,平衡盐液主要用于补充功能性
19、细胞外液 的丢失，而其扩容和维持血管内容量的 效果是有限的高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病 人的液体补充胶体液对维持血管内容量具有重要意义根据特定的目的选择特定的液体!,小结,液体管理系统化输液量、输液速度常规指标：如心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志、毛细血管再充盈速度等平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能 监测等,掌握药物配伍禁忌的一般原则,掌握药物配伍禁忌的
20、一般原则,掌握药物配伍禁忌的一般原则,掌握药物配伍禁忌的一般原则,还需要何种血流动力学监测,血流动力学监测n Clinical signsn BPn Venous saturationn CVP、PAWPn 乳酸,PICCO监测,热稀释测量参数CI 3.7 L/minSVRI 1055 dyn*s*cm-5*m2nITBI 1050ml/m2 GEDI 695ml/m2nEVLWI 25ml/kg PVPI 4.1 CVP 12mmHg,ARDS-液体管理Septic Shock-液体复苏如何获得平衡？应在保证组织器官灌注前提下实施限制性的液体复苏需要密切，准确的血流动力学监测,小 结液体管理
21、是重症病人救治的基础液体管理：系统化、动态化、个体化容量动态评估，密切血流动力学监测及 时调整液体治疗方案脓毒症早期提倡充足的液体复苏晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺 脏受损伤时,液体治疗量液体治疗的种类液体治疗的速度液体治疗的通道,液体管理的护理关注,危重病人液体管理的护理关注,人体生理的液体分布和特征 成人的体液组成（成人70kg 为例）占身体重量%体液容量L总体液量 60 42细胞内液 40 28细胞外液 20 14组织间液 15 10.5血浆溶液 5 3.5,等张盐液 生理盐水、复方生理盐溶液(林格氏液、RingerS液)属于等张溶液理化性质与细胞外液相近，可迅速有效地增加血容量。液
22、体用量大，需补充失血量的45倍，维持时间短，仅有20 30 的液体存留在 血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞 内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会,常见的复苏液体,缺点,3氯化钠输入后液体的体内分布 3%Nacl 1000ml,液体管理的护理关注,细胞内水分,-1500ml,细胞外水分,2500ml,组织间隙水分 1875ml,注意：Na 进入机体后很快渗透到组织间隙，因而高渗盐液输入后扩容的作用持续时间较短,血管内水分625ml,5.3 胶 体 液,保持在血管内 输注较少的液体就可取得数小时 稳定的血管内容量扩充效力减少液体过负荷的危险对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学参 数显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循 环氧合，以达到满意的预后更有效提高组织氧代谢,液体管理的护理关注,大量晶体液导致组织水肿,液体管理的护理关注,相关知识,液体治疗目的1、维持机体有效循环血容量-保证组织、器官必需的氧供和氧耗2、维持机体水、电解质和酸碱的平衡 作为多数临床治疗用药的载体 普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药的载体 重症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是为了维持内环境稳定,液体管理的概念 是指对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理。,相关知识,
